Антиаритмични лекарства (фармакология)
Антиаритмични лекарства - лекарства, използвани в нарушение на ритъма на сърдечния ритъм.
Ритъмът на контракциите на сърцето обикновено се определя от главния пейсмейкър, синусов (синоатриален) възел, чиито Р-клетки притежават автоматизъм и са способни спонтанно да генерират импулси.
Импулсите, генерирани в синоатриалния възел, през сърдечната проводимост, достигат до клетките на работещия миокард и причиняват тяхното свиване (фиг. 19.1).
Причината за аритмии могат да бъдат нарушени метаболитни процеси в сърцето, нейното кръвоснабдяване, промени в невроендокринната регулация
и хуморални ефекти, дължащи се на различни заболявания (сърдечни дефекти, миокарден инфаркт, белодробен тромбоемболизъм, тиреотоксикоза и др.). Някои лекарства, включително антиаритмични лекарства, могат да причинят аритмии (имат аритмогенен ефект). Възможни са следните форми на сърдечна аритмия:
екстрасистолия - появата на допълнителни (извънредни) контракции на предсърдния или камерния миокард; които по-специално могат да бъдат причинени от импулси, генерирани от ектопични пейсмейкъри с увеличаване на автоматизма на кардиомиоцитите;
- брадиаритмии и сърдечен блок.
Различават се следните форми на тахиаритмия.
Синусова тахикардия: редовен ритъм, чести, сърдечна честота в диапазона от 100-120 удара в минута. Той се проявява като реакция на различни стресови фактори (тревожност, страх, физическа активност); патологични състояния (треска, хипотония, тиреотоксикоза и др.).
Пароксизмална тахикардия - внезапно увеличаване на сърдечната честота над 130 удара в минута. Пароксизмалната тахикардия може да бъде надкамерна (надкамерна) и камерна (камерна).
Предсърдно мъждене - безразборни асинхронни контракции на отделни снопове мускулни влакна на сърцето с честота 450-600 на минута. Отсъстват ефективни съкращения. Предсърдното мъждене може да бъде предкардиално и камерно. Отделението на сърцето, в което се случва предсърдното мъждене, практически не функционира. Трептенето (фибрилация) на камерите е еквивалентно на спиране на сърцето. Причината за предсърдно мъждене може да бъде атеросклероза, миокарден инфаркт, хипертония, сърдечни заболявания и др.
Синусова брадикардия - намаление на сърдечната честота по-малко от 60 удара в минута. Причината може да бъде микседемът, използването на големи дози сърдечни гликозиди, (β-блокери и др.)
Сърдечната блокада е частично или пълно нарушение на проводимостта на възбуждане през сърдечната проводимост. Най-често срещаният атриовентрикуларен (атриовентрикуларен) блок.
Всички форми на сърдечни аритмии са свързани предимно с промени в автоматизма и / или провеждането на кардиомиоцитите, както в сърдечната проводимост, така и в работната (контрактилна) миокарда.
Според употребата на антиаритмични лекарства могат да се разделят на:
средства, използвани за тахиаритмии и екстрасистоли;
средства, използвани при брадиаритмии и сърдечен блок.
Тахиаритмии и екстрасистоли
Средствата, използвани при тахиаритмии и екстрасистоли, се разделят на 4 основни класа, които се различават по механизма на действие:
I - блокери на натриевите канали;
- блокери на калиеви канали (агенти, които увеличават продължителността на потенциала на действие);
- блокери на калциевите канали.
В допълнение, препарати от калий, сърдечни гликозиди, магнезиев сулфат, аденозин и др. Се използват като антиаритмични средства за тахиаритмии и екстрасистолия.
По принцип, тези лекарства имат антиаритмичен ефект поради влиянието си върху фазите на потенциала на действие, генерирани в различни части на сърдечната проводимост. Потенциалите на действие в различни части на сърцето се формират от различни йонни токове и се различават по продължителността и тежестта на фазите.
Потенциалът на действие, генериран от пуркине, се състои от следните фази (фиг. 19.2):
Фаза 0 ("нулева" фаза) е фазата на бърза деполяризация на клетъчната мембрана, причинена от входящия поток натриеви йони през "бързите" натриеви канали.
Скоростта на нулевата фаза определя проводимостта на кардиомиоцитите. Колкото по-къса е фазата 0, толкова по-висока е скоростта на разпространение на пулса през влакната на Purkinje.
Фаза 1 - фазата на ранна реполяризация се дължи на освобождаването на К + йони от клетката по електрохимичен градиент през отворени калиеви канали.
Фаза 2 - фаза плато, свързана с бавното навлизане на калциеви йони в клетката, което в определен период забавя процеса на реполяризация. Тази фаза завършва със затварянето на калциевите канали.
Фаза 3 - фазата на късна реполяризация, причинена от освобождаването на К + йони от клетката. По време на тази фаза потенциалът на клетъчната мембрана достига първоначалното ниво - потенциала за почивка (90 mV - във влакната на Purkinje).
В периода между фаза 0 и до края на фаза 2 и в началния период на третата фаза, клетките не реагират на стимули (абсолютен рефрактен период). В този период от време дори достатъчно силен стимул не предизвиква разпространението на възбуда. Периодът, през който не е възможно да се предизвика разпръскващо възбуждане, се определя като ефективен рефракторен период (ЕТА). Величината на ефективния рефракторен период зависи от продължителността на потенциала на действие и следователно се определя от скоростта на третата фаза (скоростта на реполяризация).
Фаза 4 е фазата на бавна диастолна деполяризация. За клетките - пейсмейкъри, тази фаза се характеризира с бавна спонтанна деполяризация, която се причинява от бавно нарастващ постъпващ натриев ток (и само в малка степен от входящия калциев ток) и постепенно намаляване на изходящия калиев ток. В резултат на това мембранният потенциал
но достига праговото ниво. Автоматизмът зависи от скоростта на бавната диастолна (спонтанна) деполяризация (колкото по-висока е деполяризационната скорост, толкова по-висок е автоматизмът).
Съществуват известни разлики между потенциалите на действие, генерирани във влакната на Purkinje, синоатриалните и атриовентрикуларните възли.
В синоатриалния възел мембранната деполяризация във фаза 0 и фаза 4 се свързва с влизането на Са 2 + йони в кардиомиоцитите. В атриовентрикуларния възел деполяризацията на мембраната във фаза 0 и фаза 4 на потенциала за действие се причинява от влизането на Са 2+ йони и Na + йони в клетката.
Клас I - блокери на натриевите канали (мембранно стабилизиращи агенти)
Лекарствата от клас I се разделят на три подгрупи: IA, IB, 1C, които се различават по своя ефект върху фазите на потенциала на действие. Лекарства от клас IA увеличават продължителността на потенциала за действие (удължават реполяризацията) и ERP, лекарствата от клас IB съкращават потенциала за действие и ERP, а лекарствата с 1C имат малък ефект върху тези параметри.
Хинидин, прокаинамиден хлорид (новокаинамид), дизопирамид (Ritmodan, Ritmilen).
Хинидинът е алкалоид на хинхиновата кора (хининов декстро изомер). Хинидин блокира бързи натриеви канали на клетъчната мембрана и следователно намалява скоростта на бърза деполяризация във фаза 0, в резултат на което намалява проводимостта на влакната на Пуркинье, свиващия миокард и в по-малка степен атриовентрикуларната проводимост. Чрез блокиране на натриевите канали, хинидин забавя спонтанната деполяризация във фаза 4 и по този начин намалява автоматизма във влакната на Purkinje.
Хинидин блокира калиевите канали, в резултат на което забавя процеса на реполяризация (освобождаване на К + йони от клетката) и увеличава продължителността на потенциала на действие. Това води до удължаване на ефективния рефрактерен период.
Хинидинът няма почти никакво пряко въздействие върху синоатриалния възел, в който деполяризацията както във фаза 0, така и във фаза 4 се определя от влизането на Са 2+ йони, но инхибира предаването на възбуждане от блуждаещия нерв към сърцето (антихолинергичен ефект) и по този начин да предизвика увеличаване на автоматизма на синусовия възел и умерена тахикардия. В терапевтични дози хинидин само умерено намалява скоростта на възбуждане през атрио-вентрикуларния възел.
Хинидин намалява контрактилитета на миокарда и разширява периферните съдове (блокира α-адренорецепторите), в резултат на което причинява умерено намаляване на кръвното налягане.
Хинидин е ефективен както в камерните, така и в надкамерните сърдечни аритмии. Прилага се вътрешно при постоянно и пароксизмално
повечето форми на предсърдно мъждене, пароксизмална тахикардия, екстрасистола.
В медицинската практика, хинидин се използва под формата на хинидин сулфат, приложен орално. Хинидинът се абсорбира почти напълно от стомашно-чревния тракт. Средната бионаличност е 70-80%. Максималната плазмена концентрация се достига за 2-3 часа, а свързването с плазмените протеини е 60-80%. Метаболизира се в черния дроб, отделя се от бъбреците (около 20% - непроменен); т ) / 2 Бъбречната екскреция на лекарството се увеличава, когато реакцията на урината в киселата страна.
Странични ефекти на хинидин - намалена контрактилитет на миокарда, хипотония, интракардиален блок; гадене, повръщане, диария, замаяност, звънене в ушите, слух, увреждане на зрението; тромбоцитопения. При някои пациенти (средно 5%), хинидин, подобно на много други антиаритмични лекарства, има аритмогенен ефект (възможни са вентрикуларни аритмии като "пируета").
Прокаинамид действа като хинидин върху електрофизиологичните параметри на сърцето. За разлика от хинидин, тя намалява миокардната контрактилност по-малко, има по-слабо изразени антихолинергични свойства, не блокира α-адренорецепторите, но има умерен блокиращ ефект на ганглони. Както и хинидин, прокаинамид се използва за вентрикуларни и надкамерни тахиаритмии, екстрасистоли. Лекарството се предписва не само вътре, но и интравенозно (ако е необходимо, за бързо постигане на ефекта).
Когато се погълне, прокаинамидът се абсорбира по-бързо от хинидин. Бионаличност - 75-95%, леко свързана с плазмените протеини (15 - 20%). Метаболизира се в черния дроб с образуването на активния метаболит - N-ацетилпрокаинамид. Според скоростта на метаболизма на прокаинамид, те освобождават бавни и бързи „ацетилатори”, при които продължителността на действие на лекарството варира значително. Прокаинамид се екскретира от бъбреците непроменен и под формата на метаболити. Активният метаболит се екскретира по-бавно от прокаинамид, в случай на нарушена бъбречна функция, той може да се натрупва в организма.
Странични ефекти - понижаване на кръвното налягане (поради действие на бандата-лиоблокирующее), нарушение на проводимостта; гадене, повръщане, диария, гърчове, алергични реакции, проявяващи се под формата на треска, болки в ставите и мускулите, кожен обрив и по-рядко под формата на синдром като системен лупус еритематозус, агранулоцитоза; невропсихични разстройства са възможни.
Дизопирамид има изразено антиаритмично действие, подобно на свойствата на хинидин. Намалява свиваемостта на миокарда, има изразени m-холиноблокируващи свойства.
Показанията за употреба са същите като при хинидин, лекарството се предписва вътре. Той се абсорбира добре от червата (бионаличност от около 80%), свързва се с плазмените протеини и се метаболизира в черния дроб. Екскретира се основно от бъбреците (t 1/2 6-8 часа).
Странични ефекти - значително намаляване на миокардната контрактилност, атрио-вентрикуларен блок, аритмогенен ефект. Във връзка с ясно изразена блокираща активност на m-холин, има странични ефекти като сухота в устата, парализа на настаняването, запек (запек) и задържане на урина.
Лидок Аин хидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), мексилетин (Mexityl), фенитоин (Дифенин).
Лекарствата от клас IB са по-малко склонни да намаляват проводимостта, отколкото лекарствата от клас IА; те намаляват продължителността на потенциала за действие, в резултат на което ефективният рефрактерен период се съкращава.
Лидокаинът се използва като локален анестетик и антиаритмично средство. И двата ефекта са свързани с блокада на натриевите канали на клетъчните мембрани. Лидокаинът намалява проводимостта във влакната на Purkinje и намалява автоматичността на влакната на Purkinje и работния миокард. Потиска ектопичните огнища на възбуждане. За разлика от хинидин, лидокаинът не удължава, но съкращава потенциала за действие и ефективния рефрактерен период. Лидокаин се предписва само за камерни аритмии (тахиаритмии, екстрасистоли). Това е лекарството на избор за камерни аритмии, свързани с инфаркт на миокарда. Тъй като лидокаин има ниска бионаличност, когато се прилага орално, той се прилага интравенозно (капково). Свързани с плазмените протеини (50-80%), метаболизират се главно в черния дроб. Бързо изчезва от кръвната плазма; t - около 2 часа, като при патология на черния дроб се намалява метаболизма на лидокаина.
Лидокаинът се понася добре, но може да има нежелани реакции: нарушения в централната нервна система (сънливост, объркване, конвулсивни реакции), хипотония, намалена атриовентрикуларна проводимост.
Мексилетин е структурен аналог на лидокаин, ефективен, когато се приема перорално. Мексилетин ефективен, когато се приема орално (бионаличността е 90-100%), има дългосрочен ефект. Лекарството може да се прилага интравенозно. Прилага се с камерни аритмии. Странични ефекти - брадикардия, артериална хипотония, нарушена атриовентрикуларна проводимост, възможни аритмии, гадене, повръщане, неврологични нарушения.
Фенитоинът е синтезиран като антиконвулсивен (антиепилептичен) агент. След това лекарството се открива антиаритмична активност, съгласно електрофизиологични характеристики, подобни на активността на лидокаин. Фенитоин се използва за камерни аритмии, включително тези, причинени от сърдечни гликозиди. Фенитоин се прилага перорално и интравенозно (като натриева сол).
Фенитоинът се абсорбира бавно от стомашно-чревния тракт, в кръвта се свързва с плазмените протеини (80-96%); метаболизира в черния дроб, метаболитите се екскретират главно чрез бъбреците. Във връзка с забавеното елиминиране от тялото (X - повече от 24 часа), е възможно кумулиране.
При интравенозно приложение на фенитоин са възможни остри реакции под формата на хипотония и аритмии. При продължително перорално приложение, страничните ефекти възникват от централната нервна система (атаксия, нистагъм, объркване), хемопоетични органи, стомашно-чревен тракт. Лекарството причинява хиперплазия на венците.
Пропафенон (Ritmonorm), флекаинид, морацизин хидрохлорид (Etmozin), етацизин.
Лекарства от този клас намаляват скоростта на деполяризация във фаза 0 и фаза 4 поради инхибиране на транспорта на натриеви йони, имат малък ефект върху продължителността на потенциала на действие и ефективния рефрактерен период.
Тъй като тези лекарства имат изразени аритмогенни свойства (аритмии се срещат при 10-15% от пациентите), те се използват главно за нарушения на ритъма, рефрактерни на действието на други антиаритмични лекарства.
Пропафенон е типичен клас 1С антиаритмичен агент; Освен ясно изразена блокада на натриевите канали, той притежава и (β-адреноблокираща активност и слабо блокира калциевите канали. Използва се както в камерни, така и в надкамерни аритмии с неефективност на други антиаритмични лекарства.
Когато се прилага орално, пропафенон се абсорбира добре от червата, но се метаболизира екстензивно по време на първото преминаване през черния дроб (бионаличността варира от 4 до 40%). Повече от 90% от пациентите принадлежат към фенотипа на бърз метаболизъм на пропафенон, а около 10% - на фенотипа на бавния метаболизъм. Разликите в метаболизма са свързани с генетични фактори. В процеса на метаболизма се образуват 2 фармакологично активни вещества.
Страничните ефекти включват гадене, повръщане, запек, сухота в устата, нарушения на съня, брадикардия, бронхоспазъм. Лекарството има изразени аритмогенни свойства и затова се използва за неефективност или непоносимост на други антиаритмични лекарства.
Флекаинидът във връзка с блокадата на натриевите канали намалява скоростта на бърза деполяризация (фаза 0), в резултат на което забавя проводимостта във влакната на Пуркине, в атриовентрикуларния възел, в снопа му. Има малък ефект върху скоростта на реполяризация, леко намалява контрактилитета на миокарда. Прилага се под формата на флекаинида ацетат с вентрикуларни аритмии в случай на неуспех на други антиаритмични лекарства. Влез вътре, понякога интравенозно. Страничните ефекти са гадене, главоболие, замаяност, замъглено виждане. Аритмогенният ефект на лекарството е отбелязан в 5-15% от случаите.
Морацизин е производно на фенотиазин, лекарство от смесен тип действие, проявява свойствата на блокерите на натриевите канали от три класа 1С, IB, 1 A. Морацизинът инхибира проводимостта в атриовентрикуларния възел, неговата връзка и влакната на Пуркине, почти не влияе върху скоростта на реполяризация. Свиването на миокарда не се променя значително. Морацизин е ефективен както в камерните, така и в надкамерните аритмии, поради аритмогенните си свойства, той се използва при аритмии, които са рефрактерни към други антиаритмични лекарства. Лекарството може да се прилага вътре и интравенозно.
Странични ефекти: аритмогенен ефект, сърцебиене, главоболие, умора и слабост, диария и др.
Етацизин е подобен по химична структура на морацизин, блокира не само натриевите, но и калциевите канали. Показания за употреба са същите като за moratsizin. Лекарството се прилага перорално и интравенозно. Странични ефекти
ефектите са по-изразени и се появяват по-често от морацизин (особено когато се прилагат интравенозно).
За лечение на аритмии, използвани като безразборни β 1, β 2 -адреноблокатори (пропранолол, надолол и др.) и кардио селективен β 1 -адренергични блокери (метопролол, атенолол и др.) (вж. точка 9.2.1. адренергични блокери). β-адренергичните блокери елиминират влиянието на симпатиковата инервация и адреналина, циркулиращи в кръвта на сърцето, в резултат на което те намаляват:
автоматизъм на синоатриалния възел и сърдечен ритъм;
автоматизъм и проводимост на атриовентрикуларния възел;
автоматизъм и проводимост на влакна Purkinje. β-блокери, използвани при суправентрикуларни тахиаритмии и екст
рацистолия, те са ефективни за камерни екстрасистоли, свързани с повишен автоматизъм. Когато се използват бета-адренергични блокери, такива нежелани ефекти възникват като намаляване на контрактилитета на миокарда, брадикардия, повишаване на тонуса на бронхите и периферните съдове и повишена умора.
Клас III - агенти, които забавят реполяризацията (блокери на калиевите канали)
Амиодарон (Кардиодарон, Кордарон), Бретилий тозилат (Орнид), съ-л (Лортимик, Дароб, Соталекс).
Амиодарон е аналог на тиреоидни хормони (действа върху рецепторите на тироидни хормони), съдържа йод в неговата структура. Амиодарон е смесен тип препарат: блокира калий, както и натриеви и калциеви канали, освен това има неконкурентна β-адреноблокираща активност. Като блокира калиевите канали, амиодарон намалява скоростта на реполяризация на кардиомиоцитните мембрани както в сърдечната проводимост, така и в работния миокард, в резултат на което удължава потенциала за действие и ефективния рефракторен период на предсърдията, атриовентрикуларния възел и вентрикулите. От голямо значение за антиаритмичното действие на амиодарона е намаляването на автоматизма, възбудимостта и проводимостта на синоатриалните и атриовентрикуларните възли.
Амиодарон е ефективен при почти всички форми на тахиаритмии и екстрасистола. В допълнение, той намалява кислородната потребност на миокарда (поради блокада на -1-адренорецепторите на сърцето) и разширява коронарните съдове (поради блокирането на α-адренергичните рецептори и калциевите канали) и следователно има антиангинов ефект при ангина пекторис. Лекарството се прилага перорално и, ако е необходимо, интравенозно.
При поглъщане лекарството се абсорбира бавно и не напълно. Степента на абсорбция варира от 20 до 50%. Свързано с плазмените протеини с 96%. Терапевтичният ефект се развива бавно (няколко седмици са необходими за постигане на максимален ефект). Когато се прилага интравенозно, действието е
бързо се потапя - в рамките на 1-2 часа, лекарството се натрупва в тъканите. Метаболизира се в черния дроб с образуването на активния метаболит - N-деетиламидон. Екскретира бавно, главно от червата: t 1/2 е двуфазен: началната фаза е около 10 дни, терминалната фаза може да бъде до 100 или повече дни. Амиодарон инхибира микрозомалните ензими в черния дроб, които метаболизират много лекарства, така че дозите на лекарства като хинидин, прокаинамид, дигоксин, варфарин трябва да бъдат намалени.
Странични ефекти на амиодарон: синусова брадикардия, намаляване на контрактилитета на миокарда, аритмогенен ефект, затруднение в атриовентрикуларното провеждане, неврологични симптоми (тремор, атаксия, парестезия), дисфункция на щитовидната жлеза (хипо- или хипертиреоидизъм), t нарушена чернодробна функция, липофусцинови отлагания в роговицата на окото, в кожата (боядисване на кожата в сиво-син цвят; фотосенсибилизация на кожата (трябва да се избягва слънчевата светлина) и др.
Соталолът е рацемична смес от два стереоизомера (L- и D-). И двата изомера блокират калиевите канали, забавят реполяризацията на клетъчната мембрана и увеличават продължителността на потенциала на действие и следователно ефективния рефракторен период във всички части на сърцето. В допълнение, соталол блокира бета-адренорецепторите. Соталол принадлежи към лекарствата със смесен тип действие (II / IH класове). Поради блокадата на β-адренорецепторите, соталол инхибира автоматизма на синоатриалния възел, намалява автоматизъм и проводимост в атриовентрикуларния възел и други части на сърдечната проводимост. Прилага се с камерни и надкамерни аритмии, приложени орално и интравенозно.
Абсорбира се от стомашно-чревния тракт добре (бионаличността е 90-100%). Приемането на лекарството заедно с млечните продукти води до намаляване на неговата бионаличност. Не се свързва с плазмените протеини. Екскретирани от бъбреците непроменени. т 1/2 - 7-12 ч. Когато се прилага, лекарството започва да действа след 1 час, продължителността на действие - 24 часа.
Страничните ефекти са свързани с неселективна (β-адреноблокираща активност) (вж. Точка 9.2.1. „Адренергични блокери“).
Brethilum е кватернерно амониево съединение, увеличава продължителността на потенциала на действие и удължава ефективния рефрактерен период, има симпатолитични свойства (нарушава обратното поемане на норадреналина от адренергични нервни окончания). Прилага се с вентрикуларни аритмии, рефрактерни към други антиаритмични лекарства под формата на бретилия тозилат. Тъй като лекарството се абсорбира слабо от стомашно-чревния тракт, то се прилага интравенозно или интрамускулно. Екскретира се основно от бъбреците в непроменен вид. т 1/2 - 6-10 часа Във връзка с симпатолитичния ефект причинява артериална хипотония (възможно е ортостатична хипотония).
Клас IV - блокери на калциевите канали
Верапамил (Isoptin, Finoptin), дилтиазем (Dilzem, Cardil).
Тези лекарства имат антиаритмичен ефект поради способността им да блокират потенциално-зависимите канали на калциевия L-тип. Канали от този тип се намират в мембраните на кардиомиоцитите и клетките на гладката мускулатура на съдовете, затова блокерите на калциевите канали L-тип действат върху сърцето и артериалните съдове. Блокерите на калциевите канали от тип L се различават помежду си от преобладаващото си действие върху сърцето и кръвоносните съдове:
фенилалкиламини (верапамил, галопамил, тиапамил) в по-голяма степен блокират калциевите канали на кардиомиоцитите;
дихидропиридини (нифедипин, амлодипин, израдипин, лацидипин и др.) основно блокират калциевите канали на съдовите гладкомускулни клетки;
бензотиазепините (дилтиазем) действат еднакво върху сърцето и кръвоносните съдове.
Като антиаритмични средства се използват фенилалкиламини, предимно верапамил и рядко дилтиазем. Верапамил и дилтиазем намаляват главно автоматизма на синоатриалния възел (намаляват сърдечната честота) и автоматизма и проводимостта на атриовентрикуларния възел и само слабо влияят върху автоматизма на влакната на Пуркине. Освен това, чрез намаляване на постъпването на калциеви йони в клетките на работещия миокард, тези лекарства значително намаляват контрактилитета на миокарда и чрез намаляване на концентрацията на калций в гладките мускулни клетки разширяват периферните артериални съдове, което води до понижено кръвно налягане. Коронарните съдове също се разширяват.
Блокерите на калциевите канали се използват само за суправентрикуларни аритмии и екстрасистоли. Верапамил се прилага перорално и интравенозно. Добре се абсорбира, когато се приема през устата. Максималният ефект се забелязва след 1,5-2 часа, свързва се с плазмените протеини (до 90%). Екскретира се с урината и жлъчката (непроменен и под формата на конюгати); х - 3-7 ч. Странични ефекти на верапамил, свързани с блокиране на калциевите канали: отслабване и свиване на сърдечни контракции, намаляване на атриовентрикуларната проводимост (възможно е атриовентрикуларен блок), артериална хипотония. Освен това са възможни гадене, повръщане, запек и алергични реакции.
Дилтиаземът се прилага вътре, добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт. Действието се развива бързо (след 30 минути). Дилтиаземът претърпява ацетилиране в непроменена форма и като метаболити, екскретирани през червата. x 3-4 ч. Странични ефекти на дилтиазем: главоболие, замаяност, тахикардия, мускулна слабост, оток.
Други средства за лечение на тахиаритмии и екстрасистоли
Калиеви препарати, сърдечни гликозиди, аденозин.
Калиеви препарати (калиев хлорид, комбинирани лекарства: Pa-nangin, Asparkam) са ефективни при тахиаритмии и екстрасистоли, свързани с дефицит на калиеви йони. При употребата на наркотици автоматизмът намалява, сърдечната честота намалява, проводимостта и възбудимостта на миокарда се инхибират, силата на сърдечните контракции намалява. Разтворите на калиев хлорид се инжектират интравенозно (рядко вътрешно - дразнещо). Panangin и asparkam съдържат калиев и магнезиев аспарагинат. Магнезиевите соли също имат антиаритмичен ефект. Препаратите се предписват вътре и интравенозно. В случай на предозиране, парестезия, атриовентрикуларен блок, възможна е бъбречна дисфункция.
Сърдечните гликозиди (главно дигоксин) се използват като антиаритмични средства поради способността им да намалят скоростта на възбуждане през атриовентрикуларния възел. В резултат на това не всички импулси идват от предсърдията към вентрикулите и по този начин сърдечните гликозиди намаляват (нормализират) честотата на вентрикуларните контракции в тахи-ритмичната форма на предсърдно мъждене.
Аденозин, естествен нуклеозид, който стимулира различни подтипове пуринергични (адено-
рецептори. Аденозинът инхибира автоматизма на синусовия възел, атриовентрикуларната проводимост и миокардната контрактилност (ефект върху А1-аденозиновите рецептори), удължава ефективния рефракторен период в атриовентрикуларния възел. Аденозин се използва за облекчаване на суправентрикуларна пароксизмална тахикардия (ефектът е свързан главно с ясно изразено инхибиране на атриовентрикуларната проводимост) и се прилага бързо интравенозно (болус). Аденозин бързо елиминира от кръвта; т ] / 2 - 10 s, продължителността на лекарството е около 1 минута. Възможни респираторни нарушения (диспнея), краткотраен атриовентрикуларен блок.
Взаимодействието на антиаритмични лекарства с други лекарства
Фармакология на антиаритмичните лекарства
Антиаритмични лекарства (фармакология)
Антиаритмични лекарства - лекарства, използвани за ритъмни нарушения (аритмии) на сърдечни контракции: екстрасистоли, тахиаритмии (синусова тахикардия, пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене, трептене), ритъм на бради и сърдечен блок.
Синусова тахикардия - контракции на сърцето с честота 110-120 на минута.
Екстрасистоли - появата на екстрасистоли, т.е. допълнителни (извънредни) контракции на предсърдния или камерния миокард.
Пароксизмална тахикардия - пристъпи на чести (160-220 за минута) контракции на сърцето. Пароксизмалната тахикардия може да бъде вентрикуларна (камерна) и надкамерна (надкамерна).
Предсърдно мъждене (фибрилация) - произволни, асинхронни контракции на отделни снопове мускулни влакна на сърцето с честота 450-600 на минута. Свързан с циркулацията на възбуждане в много затворени вериги, образувани от кардиомиоцити. Има постоянни и пароксизмални (пароксизмални) форми на предсърдно мъждене.
Отделението на сърцето, в което се случва предсърдно мъждене, на практика не функционира, следователно трептенето (фибрилация) на камерите е еквивалентно на спиране на сърцето. В този случай се използва дефибрилатор за възстановяване на синусовия ритъм на камерни контракции (кардиоверсия), който позволява на сърцето да доставя много къси импулси (няколко милисекунди) с високо напрежение (няколко хиляди волта).
При предсърдно мъждене (предсърдно мъждене) вентрикулите могат да се свиват в нормален ритъм (нормасистолична форма на предсърдно мъждене) или често (110-130 за минута), не ритмично, с циркулаторно нарушение (тахиаритмична форма на предсърдно мъждене).
При нормосистолична форма на предсърдно мъждене се използват антикоагуланти за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в предсърдията. Предсърдното мъждене може да бъде спряно (превръщане на предсърдното мъждене в синусов ритъм) с помощта на дефибрилатор или използване на антиаритмични средства - хинидин, прокаинамид, амиодарон.
Когато тахиаритмичната форма на предсърдно мъждене се търси основно за нормализиране на намаляването на вентрикулите. За да направите това, предпишете лекарства, които пречат на атриовентрикуларната проводимост - дигоксин (β-блокери, верапамил.
Флаттер - чести (240-340 в минута) и относително синхронни контракции. Треперенето на вентрикулите е придружено от сериозни нарушения на кръвообращението и изисква спешна терапевтична намеса (използва се дефибрилатор или лекарства, които спират трептенето). При атриалното трептене лечението е подобно на предсърдното мъждене и зависи от ритъма на вентрикулите.
Сърдечната блокада е частично или пълно нарушение на проводимостта на сърдечната проводимост по влакната. Най-често срещаният атриовентрикуларен (атриовентрикуларен) блок, по-рядко синаатриалният блок, снопът на сноп от Него и др.
При пълен атриовентрикуларен блок вентрикулите започват да се свиват в техния собствен, много рядък ритъм (около 30 на минута), което е недостатъчно за нормално кръвообращение.
Според употребата на антиаритмични лекарства могат да се разделят на:
1) средства, използвани при тахиаритмии и екстрасистоли,
2) средства, използвани при брадиаритмии и сърдечен блок.
15.1. Тахиаритмии и екстрасистоли
Има 4 основни класа антиаритмични лекарства:
I - блокери на натриевите канали;
II - бета-блокери;
III - означава увеличаване на продължителността на потенциала за действие;
IV блокери на калциевите канали.
В допълнение, като използвани антиаритмични лекарства:
15.1.1. Блокери на натриевите канали
Блокерите на натриевите канали са разделени в 3 подгрупи:
IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид,
IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин,
I С - флекаинид, пропафенон.
Основните разлики между тези подгрупи са показани в Таблица. 6.
Препарати от подгрупа IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин е декстроротиращ изомер на хинин (алкалоид на хининова кора; род Cinchona). Действайки върху кардиомиоцитите, хинидинът блокира натриевите канали и следователно забавя процесите на деполяризация. В допълнение, хинидин блокира калиевите канали и следователно забавя реполяризацията.
Ефектът на хинидин върху Влакна от Purkinje вентрикули на сърцето. В потенциала на действие на влакната Purky-Nye се различават следните фази (фиг. 31):
• фаза 0 - бърза деполяризация,
• фаза 1 - ранна реполяризация,
• фаза 3 - късна реполяризация,
• фаза 4 - спонтанна бавна деполяризация (диастолична деполяризация); веднага щом спонтанната бавна деполяризация достигне праговото ниво, се генерира нов потенциал за действие; скоростта на достигане на праговото ниво определя честотата на потенциалите, т.е. автоматизъм на влакната на Пуркине.
Таблица 6. Свойства на подгрупите на блокерите на натриевите канали
1 Vmax - скоростта на бърза деполяризация (фаза 0).
Тези фази са свързани с движението на йони през йонните канали на клетъчната мембрана (фиг. 32).
Фиг. 31. Потенциали на действие на влакната на Пуркине.
Фаза 0 - бърза деполяризация; фаза 1 - ранна реполяризация;
фаза 2 - "плато"; фаза 3 - късна реполяризация; фаза 4 - спонтанно бавно
деполяризация (диастолична деполяризация).
• Фаза 0 е свързана с бързото навлизане на Na + йони.
• Фаза 1 е свързана с освобождаването на K + йони.
• Фаза 2 - изхода на K + йони, въвеждането на Ca 2+ йони и частично Na +.
• Фаза 3 - освобождаване на K + йони.
• Фаза 4 - К + изход (намалява) и Na + вход (нараства). Хинидин блокира Na + каналите и забавя бързата деполяризация (фаза 0) и спонтанното бавно деполяризиране (фаза 4).
Хинидин блокира калиевите канали и забавя реполяризацията (фаза 3) (фиг. 33).
Поради забавянето на бързата деполяризация, хинидинът намалява възбудимостта и проводимостта и поради забавянето на спонтанната бавна деполяризация намалява автоматизма на влакната на Пуркине.
Поради забавянето на фаза 3, хинидин увеличава продължителността на потенциала за действие на влакната на Пуркине.
Във връзка с увеличаването на продължителността на потенциала на действие и намаляването на възбудимостта се увеличава ефективният рефракторен период (ERP е периодът на невъзбудимост между два разпространяващи се импулса) (фиг. 34).
Очевидно е, че намаляването на възбудимостта и автоматизма е полезно при лечението на тахиаритмии и екстрасистоли.
Намаляването на проводимостта може да бъде полезно за аритмии от типа "повторно въвеждане" (повторно въвеждане на възбуждане), които са свързани с образуването на еднопосочен блок (фиг. 35). Хинидин напълно блокира провеждането на импулси в областта на еднопосочния блок (превежда еднопосочния блок в пълния блок) и спира многократния вход на възбуждане.
Повишената ERP може да бъде полезна при тахиаритмии, свързани с циркулацията на възбуждане чрез затворени вериги на кардиомиоцити (например при предсърдно мъждене); с увеличаване ERP циркулацията на възбуждане спира.
Фиг. 35. Действието на хинидин при аритмии от повторния тип.
На клетки синоатриален възел Хинидинът има слаб инхибиторен ефект, тъй като потенциалът за почивка в тези клетки е значително по-нисък от този в влакната на Purkinje (Таблица 7) и деполяризационните процеси са свързани главно с входа на Ca 2+ (фиг. 36). В същото време, хинидин блокира инхибиторния ефект на блуждаещия нерв на синоатриалния възел (ваголитично действие) и следователно може да причини лека тахикардия.
В влакната атриовентрикуларен възел процесите на деполяризация (фази 0 и 4) се дължат главно на входа на Са2 + и в по-малка степен на входа Na + (фиг. 37). Хинидинът забавя фазите 0 и 4 на потенциала на действие и съответно намалява проводимостта и автоматизма на влакната на атриовентрикуларния възел. В същото време хинидинът елиминира инхибиторния ефект на вагуса върху атриовентрикуларната проводимост. В резултат на това в терапевтични дози хинидин има умерен инхибиращ ефект върху атриовентрикуларната проводимост.
Таблица 7. Електрофизиологични характеристики на клетките на сърдечната проводимост
В влакната работещ миокард Атриалният и камерният хинидин нарушава деполяризацията и отслабва миокардните контракции. Хинидинът намалява възбудимостта и увеличава ERP влакната на работещия миокард, което също предотвратява патологичната циркулация на импулсите.
Хинидин разширява периферните кръвоносни съдове (а-адреноблокируващ ефект). Поради намаляване на сърдечния дебит и намаляване на общото периферно съдово съпротивление, хинидин понижава кръвното налягане.
Присвоите вътре хинидин с постоянни и пароксизмални форми на предсърдно мъждене, вентрикуларна и надкамерна пароксизмална тахикардия, камерни и предкардиални екстрасистоли.
Странични ефекти на хинидин: намалена сила на сърдечните контракции, по-ниско кръвно налягане, замаяност, нарушена атриовентрикуларна проводимост, цинхонизъм (шум в ушите, загуба на слуха, замайване, главоболие, нарушения на зрението, дезориентация), гадене, повръщане, диария, тромбоцитопения, алергични реакции. Хинидин, както и много други антиаритмични лекарства, при някои пациенти (средно 5%) може да причини сърдечни аритмии - аритмогенно (проаритмично) действие.
Прокаинамид (прокаинамид), за разлика от хинидин, има по-малък ефект върху контрактилитета на миокарда, не притежава -адреноблокиращи свойства. Лекарството се прилага перорално, а при спешни случаи се прилага интравенозно или интрамускулно, главно с камерна, по-рядко с суправентрикуларни тахиаритмии (за спиране на предсърдно трептене или предсърдно мъждене) и екстрасистола.
Странични ефекти на прокаинамид: артериална хипотония (свързана с ганглий-блокиращи свойства на прокаинамид), зачервяване на лицето, шията, нарушена атриовентрикуларна проводимост, гадене, повръщане, главоболие, безсъние. При продължителна употреба на прокаинамид са възможни хемолитична анемия, левкопения, агранулоцитоза и развитие на синдром на системен лупус еритематозус (първоначалните симптоми са кожни обриви, артралгия).
Disopyramide (rhythmylen) се предписва през устата. Ефективен при предсърдно и особено с камерни тахиаритмии и екстрасистоли. От нежеланите реакции се проявява инхибиторният ефект на депопирамида върху миокардната контрактилитет и M-антихолинергичния блокиращ ефект (мидриаза, нарушено зрение, сухота в устата, запек, затруднено уриниране). Противопоказано при глаукома, хипертрофия на простатата, атриовентрикуларен блок II - III степен.
Подгрупа IB Подготовка - Лидокаин, мексилетин, фенитоин, за разлика от препаратите от подгрупа IA, имат по-малко влияние върху проводимостта, не блокират калиевите канали (“чисти” блокери на натриевите канали), не увеличават, а намаляват продължителността на потенциала на действие (съответно ERP намалява).
Лидокаин (лидокаин) е локален анестетик и в същото време е ефективен антиаритмичен агент. Поради ниската бионаличност лекарството се прилага интравенозно. Действието на Lidoca-ina е краткотрайно (t 1/2 1.5-2 h), така че обикновено лидокаинови разтвори се прилагат интравенозно.
В Purkinje влакна, лидокаин забавя скоростта на бърза деполяризация (фаза 0) в по-малка степен от хинидин. Лидокаин забавя диастоличната деполяризация (фаза 4). За разлика от лекарствата от подгрупа IA, лидокаинът не се увеличава, а намалява продължителността на потенциала за действие на влакната на Пуркине. Това се дължи на факта, че блокирането на N a + каналите в фазата "плато" (фаза 2), лидокаин съкращава тази фаза; фаза 3 (реполяризация) започва по-рано (фиг. 38).
Лидокаинът намалява възбудимостта и проводимостта (по-малък от хинидин), намалява автоматизма и намалява ЕПР на влакната на Пуркине (съотношението на ЕПР към продължителността на потенциала на действие се увеличава).
Лидокаин няма значим ефект върху синоатриалния възел; атриовентрикуларният възел има слаб инхибиторен ефект. В терапевтични дози лидокаин има малък ефект върху миокардната контрактилност, кръвното налягане и атриовентрикуларната проводимост.
Прилагайте лидокаин само с камерни тахиаритмии и екстрасистоли. Лидокаин е лекарството на избор за елиминиране на камерни аритмии, свързани с инфаркт на миокарда. Въпреки това, дългосрочното приложение на лидокаин за профилактика на аритмии при инфаркт на миокарда се счита за нецелесъобразно (може би проаритмично действие на лидокаин, отслабване на сърдечните контракции, нарушена атриовентрикуларна проводимост).
Странични ефекти на лидокаин: умерено инхибиране на атриовентрикуларната проводимост (противопоказано при атриовентрикуларен блок II - III степен), повишена възбудимост, замаяност, парестезия, тремор.
В случай на предозиране на лидокаин са възможни сънливост, дезориентация, брадикардия, атриовентрикуларен блок, артериална хипотония, респираторна депресия, кома, спиране на сърцето.
Мексилетин - аналог на лидокаин, ефективен, когато се приема през устата.
Фенитоин (дифенин) е антиепилептично лекарство, което притежава също антиаритмични свойства, подобни на лидокаин. Фенитоин е особено ефективен при аритмии, причинени от сърдечни гликозиди.
Подгрупа 1С препарати - пропафенон, флекаинид - значително забавят скоростта на бърза деполяризация (фаза 0), забавят спонтанната бавна деполяризация (фаза 4) и имат малък ефект върху реполяризацията (фаза 3) на влакната на Пуркине. По този начин тези вещества изрично инхибират възбудимостта и проводимостта, като имат малък ефект върху продължителността на потенциала на действие. Чрез намаляване на възбудимостта, ERP на Purkinje влакна и влакната на работния миокард се повишават. Инхибира атриовентрикуларната проводимост. Пропафенон има слаба β-адренергична блокираща активност.
Лекарствата са ефективни при надкамерни аритмии, с камерни екстрасистоли и тахиаритмии, но имат изразени аритмогенни свойства (могат да причинят аритмии при 10-15% от пациентите), да намалят контрактилитета на миокарда. Ето защо, те се използват само с неефективността на други антиаритмични лекарства. Възложете вътре и интравенозно.
От р-блокерите като антиаритмични средства се използва пропранолол, метопролол, атенолол и др.
β-блокери, блокиращи β-адренорецепторите, елиминират стимулиращия ефект на симпатиковата инервация върху сърцето и следователно намаляват
1) автоматизъм на синоатриалния възел
2) автоматизъм и проводимост на атриовентрикуларния възел
3) Автоматизъм на пурхиневите влакна (фиг. 39).
Прилагайте β-адренергични блокери главно в суправентрикуларни тахиаритмии и екстрасистоли. В допълнение, тези лекарства могат да бъдат ефективни за камерни екстрасистоли, свързани с повишен автоматизъм.
Странични ефекти на β-адренергични блокери: сърдечна недостатъчност, брадикардия, нарушена атриовентрикуларна проводимост, повишена умора, повишен бронхиален тонус (противопоказан при бронхиална астма), стесняване на периферните съдове, повишено действие на хипогликемични средства (елиминиране на хипергликемичен адреналин).
15.1.3. Лекарства, които увеличават продължителността на потенциала на действие (агенти, които забавят реполяризацията; блокери, калиеви канали)
Препаратите от тази група включват амиодарон, соталол, бретилия, ибутилид, дофетилид.
Амиодарон (кордарон) - йодсъдържащо съединение (сходно по структура с тироидни хормони). Той е високо ефективен при различни форми на тахиаритмии и екстрасистоли, включително резистентни към други антиаритмични лекарства. По-специално, амиодаронът е много ефективен за транслация (конверсия) на предсърдно мъждене и предсърдно трептене в синусов ритъм и за предотвратяване на камерна фибрилация. Лекарството се предписва вътре, по-рядко - интравенозно.
Амиодаронът блокира K + каналите и забавя реполяризацията на влакната на сърдечната проводимост и на влакната на работния миокард. Във връзка с това се увеличава продължителността на потенциала за действие и ERP.
В допълнение, амиодаронът има известен инхибиторен ефект върху Na + каналите и Са2 + каналите и също така има неконкурентни β-адренорецепторни блокиращи свойства. Следователно, амиодарон може да бъде приписан не само на III, но и на класове 1а, II и IV на антиаритмични лекарства.
Амиодарон има неконкурентни а-адреноблокиращи свойства и разширява кръвоносните съдове.
Във връзка с блокирането на Ca 2+ каналите и β-адренергичните рецептори, амиодаронът отслабва и забавя контракциите на сърцето (намалява нуждата на кислород от сърцето) и поради блокадата на a-адренорецепторите разширява коронарните и периферните съдове, умерено понижава кръвното налягане. Ето защо, амиодарон е ефективен за ангина, за предотвратяване на обостряния на коронарната недостатъчност след миокарден инфаркт.
Амиодарон е силно липофилен, постоянно се отлага в тъканите (мастната тъкан, белите дробове, черния дроб) и много бавно се екскретира от тялото, главно с жлъчката (60-100 дни). При продължителна системна употреба на амиодарон се забелязват светло кафяви отлагания (промеланин и липофусцин) около периметъра на роговицата (обикновено не засягат зрението), както и отлагания в кожата, поради което кожата става сиво-синя и става силно чувствителна към ултравиолетовите лъчи (фотосенсибилизация).,
Други странични ефекти на амиодарон:
• намаляване на свиваемостта на миокарда;
• трудност на атриовентрикуларната проводимост;
• torsade de pointes аритмии ("въртеливи върхове"; камерна тахиаритмия с периодични промени в посоката на QRS зъбите; свързана с по-бавна реполяризация и поява на ранна постдеполяризация - до края на третата фаза) при 2-5% от пациентите;
• повишен бронхиален тонус;
• тремор, атаксия, парестезия;
• хиперфункция на щитовидната жлеза или хипофункция на щитовидната жлеза (амиодарон нарушава трансформацията на Т t4 в t3);
• нарушена чернодробна функция;
• интерстициален пневмонит (свързан с образуването на токсични кислородни радикали, инхибиране на фосфолипазите и развитие на липофосфолипидоза); възможна белодробна фиброза;
• гадене, повръщане, запек.
Соталол (бета пространство) - бета-блокер, който в същото време увеличава продължителността на потенциала за действие, т.е. принадлежи към II и III клас антиаритмични лекарства. Използва се при камерни и надкамерни тахиаритмии (по-специално при предсърдно мъждене и трептене, за възстановяване на синусовия ритъм на предсърдните контракции), както и при екстрасистолия. Той е лишен от много странични ефекти, характерни за амиодарон, но проявява страничен ефект, присъщ на β-блокерите. При употребата на лекарството са възможни аритмии torsade de pointes (1,5-2%).
Bretilium (ornid) увеличава продължителността на потенциала за действие главно в камерните кардиомиоцити и се използва за камерни тахиаритмии (може да се прилага интравенозно за облекчаване на аритмиите). Има също симпатолитични свойства.
Лекарства, които увеличават продължителността на потенциала на действие и съответно ERP в атриума, са ефективни за транслиране (превръщане) на предсърдното предсърдно мъждене в синусов ритъм.
Синтезирани са съединения, които селективно блокират К + канали и увеличават продължителността на потенциала на действие и ERP, без да се засягат останалите свойства на кардиомиоцитите - „чисти“ лекарства от клас III ибутилид и дофетилвд. Тези лекарства имат селективен антифибрилационен ефект. Те се използват за превръщане на предсърдното предсърдно мъждене в синусов ритъм и за предотвратяване на предсърдно мъждене в бъдеще. При употребата на ибутилид и дофетилид са възможни аритмии на torsade de pointes.
15.1.4. Блокери на калциевите канали
В клетъчните мембрани се освобождават рецептор-зависими Са2 + канали (свързани със специфични рецептори) и потенциално зависими Са2 + канали, които се отварят, когато потенциалът на действие (клетъчна деполяризация на клетъчната мембрана) се разпространи през клетъчната мембрана. Блокерите на калциевите канали блокират потенциално-зависимите калциеви канали.
Има няколко вида потенциално зависими калциеви канали: L-, Т-, N-типове и др.
Калциевите канали от L-тип се намират в мембраните на клетките на различни тъкани, но имат най-голямо функционално значение за сърдечните и артериалните съдове. Следователно, използваните блокери на калциевите канали действат главно върху сърцето и артериалните съдове. В допълнение, лекарства от тази група имат слаб бронходилататор, токолитичен, антитромбоцитен и антиатеросклеротичен ефект.
Според химичната структура, калциевите блокери излъчват:
фенилалкиламини - верапамил, галопамил;
дихидропиридини - нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодин-пин, нитрендипин, низолдипин, никардипин и др.
Фенилалкиламините действат главно върху сърцето и в по-малка степен върху артериалните съдове. Дихидропиридините действат главно върху артериалните съдове и в по-малка степен върху сърцето. Дилтиаземът заема междинно положение: в сравнение с верапамил, той действа повече върху съдовете и в сравнение с дихидропиридините - повече върху сърцето.
Фенилалкиламини се използват като антиаритмични средства, предимно верапамил и (рядко) дилтиазем. Не се прилагат дихидропиридини като антиаритмични лекарства /
В синоатриалните и атриовентрикуларните възли (но не във влакната на Пуркинье) деполяризационните процеси (фази 0 и 4 на потенциала на действие) се определят чрез въвеждане на Са 2+ йони. Следователно, верапамилът действа главно на синоатриалните и атриовентрикуларните възли и не оказва значителен ефект върху влакната на Purkinje.
Верапамил намалява автоматизма на синоатриалния възел (забавя фаза 4) и следователно забавя свиването на сърцето (фиг. 40).
Верапамил намалява проводимостта и автоматизма на атриовентрикуларния възел (забавя фазите 0 и 4).
Верапамил отслабва контракциите на сърцето, разширява коронарните и периферните артериални съдове; понижава кръвното налягане.
Прилагайте верапамил (през устата или интравенозно) с суправентрикуларни тахиаритмии, по-специално с надкамерни тахиаритмии, свързани с повторно въвеждане в атриовентрикуларния възел. Преди появата на аденозин, верапамил се счита за лекарство на избор за облекчаване и предотвратяване на надкамерна пароксизмална тахикардия. Когато предсърдно мъждене или предсърдно трептене, верапамил, затрудняващ атрио-трикуларната проводимост, нормализира камерните контракции.
Фиг. 40. Ефектът на верапамил върху потенциала на действие на клетката на синоатриалния възел.
В допълнение, верапамил се използва при Prinzmetal angina pectoris, артериална хипертония, за предотвратяване на мигрена.
Странични ефекти на верапамил: брадикардия, намаление на миокардната контрактилност, затруднение в атриовентрикуларното провеждане, артериална хипотония, замаяност, констатация, периферни отоци, по-специално, едем на глезена (свързано със селективно разширяване на артериолите и прекапиларите; венозен отток).
Калиевите съединения имат депресивен ефект върху сърцето: намаляват автоматизма, проводимостта, контрактилитета.
Калиевите препарати се използват главно за тахиаритмии и екстрасистоли, свързани с недостиг на калий (например, под действието на диуретици, които се екскретират с калий). Калиеви препарати се използват за аритмии, причинени от сърдечни гликозиди (K + йони изтласкват сърдечни гликозиди от тяхната асоциация с Na +, K + -ATPase).
Разтворите на калиев хлорид се инжектират интравенозно, по-рядко - вътрешно (дразнещо). Panangin и asparkam съдържат калиев аспарагинат (недразнещ) и магнезиев аспарагинат. Препаратите се предписват вътре и интравенозно.
15.1.6. Сърдечни гликозиди
Сърдечните гликозиди затрудняват атриовентрикуларното провеждане и по този начин предотвратяват излишно количество импулси от предсърдията към вентрикулите на сърцето.
Препарати от сърдечни гликозиди, предимно дигоксин, се използват за суправентрикуларни тахиаритмии (предсърдно мъждене, предсърдно трептене, пароксизмална тахикардия).
При предсърдно мъждене (атриална фибрилация) (тахиаритмична форма), дигоксин не елиминира аритмиите в предсърдията, но за сметка на атриовентрикуларната проводимост, забавя (нормализира) камерните контракции (превръща тахиаритмичната форма на предсърдно мъждене в нормален систоличен). Лекарството се предписва вътре; в тежки случаи, прилаган бавно интравенозно в разтвор на глюкоза.
При големи дози дигоксин причинява гадене, повръщане, коремна болка, частичен или пълен атриовентрикуларен блок, нарушения на зрението, сънливост, дезориентация, халюцинации, депресия.
Аденозин се освобождава в сърцето по време на исхемия и действа върху аденозиновите рецептори, свързани чрез G-протеини с аденилат циклаза. Когато се вълнува И1-рецептор аденилат циклаза е инхибиран и когато е възбуден А2-рецептор - активиран.
Фармакологични ефекти на аденозин
- инхибиране на атриовентрикуларната проводимост,
- повишен бронхиален тон
- дилатация на коронарните съдове
- стимулиране на сърдечните ноцицептори,
- намалена тромбоцитна агрегация.
Лекарството аденозин е средство за избор за облекчаване на суправентрикуларна пароксизмална тахикардия. Лекарството се прилага интравенозно бързо (в рамките на 3-5 секунди). Продължителността на действие на аденозина е около 15 s (t 1/2 -10 в). Действието на аденозина се дължи главно на трудността на атриовентрикуларната проводимост (аденозин стимулира аденозин А и р рецепторите; в допълнение, аденилат циклазата се инхибира чрез G-протеини и се активират К + канали).
Страничните ефекти на аденозин - зачервяване на лицето, налягане в гърдите, брадикардия, нарушена атриовентрикуларна проводимост, хипотония, бронхоспазъм - спират бързо.
Магнезиевият сулфат се смята за предпочитано лекарство за torsade de pointes аритмии; лекарството се прилага интравенозно. В допълнение, магнезиев сулфат може да бъде ефективен при аритмии, причинени от сърдечни гликозиди (сърдечните гликозиди инхибират Na +, K + -ATP-аза, която е Mg2 + -зависим ензим).
15.2. Лекарства, използвани при брадиаритмии и сърдечен блок
При тежка брадикардия се използва атропин (елиминира инхибиращия ефект на вагуса върху синоатриалния възел) или изопреналин (стимулира β-адренергичните рецептори на клетките на синоатриалния възел и увеличава неговия автоматизъм).
Сърдечната блокада е нарушение на проводимостта на сърдечната проводимост. Най-честата форма на сърдечен блок е атриовентрикуларен блок. За повишаване на атриовентрикуларната проводимост се използва атропин (елиминира инхибиращия ефект на вагуса върху атриовентрикуларния възел) и с недостатъчна ефективност, изопреналин (улеснява атриовентрикуларната проводимост поради стимулиране на β-адренорецептори).