Ангиотензин II рецепторни антагонисти. Начини на образование и рецептори. Основни ефекти. Показания, противопоказания и странични ефекти. Списък на лекарствата.

През 1998 г. навършват 100 години от откриването на ренин от шведския физиолог Р. Тигърщед. Почти 50 години по-късно, през 1934 г., Goldblatt и съавторите за първи път показаха ключовата роля на този хормон в регулирането на нивото на кръвното налягане върху модела на ренин-зависимата хипертония. Синтезът на ангиотензин II от Brown-Menendez (1939) и Page (1940) беше друга стъпка към оценката на физиологичната роля на ренин-ангиотензин-новата система. Развитието на първите инхибитори на ренин-ангиотензиновата система през 70-те години (теплотида, саралазин и след това каптоприл, еналаприл и др.) За първи път направи възможно въздействието върху функциите на тази система. Следващото събитие беше създаването на съединения, които селективно блокират рецепторите на ангиотензин II. Тяхната селективна блокада е фундаментално нов подход за премахване на отрицателните ефекти от активирането на ренин-ангиотензиновата система. Създаването на тези лекарства разкри нови перспективи в лечението на хипертония, сърдечна недостатъчност и диабетна нефропатия.

Начини на образуване на ангиотензин II

В съответствие с класическите концепции, главният ефекторен хормон на ренин-ангиотензиновата система, ангиотензин II, се формира в системната циркулация в резултат на каскада от биохимични реакции. През 1954 г. L. Skeggs и група от специалисти от Кливланд открили, че ангиотензинът е представен в циркулираща кръв в две форми: под формата на декапептид и октапептид, по-късно известен като ангиотензин I и ангиотензин II.

Ангиотензин I се образува в резултат на разцепването му от ангиотензиноген, продуциран от чернодробните клетки. Реакцията се провежда под действието на ренин. В бъдеще този неактивен декаптид е изложен на АСЕ и в процеса на химическа трансформация се превръща в активен октапептид ангиотензин II, който е мощен вазоконстриктор.

В допълнение към ангиотензин II, физиологичните ефекти на ренин-ангиотензиновата система се извършват от още няколко биологично активни вещества. Най-важният от тях е ангиотензин (1-7), който се образува главно от ангиотензин I, както и (в по-малка степен) от ангиотензин II. Хептапептид (1-7) има съдоразширяващо и антипролиферативно действие. Относно секрецията на алдостерон, той, за разлика от ангиотензин II, няма ефект.

Под въздействието на протеази от ангиотензин II се образуват още няколко активни метаболита - ангиотензин III, или ангиотензин (2-8) и ангиотензин IV, или ангиотензин (3-8). С ангиотензин III свързани процеси, които допринасят за повишаване на кръвното налягане, стимулиране на ангиотензиновите рецептори и образуването на алдостерон.

Проучванията от последните две десетилетия показват, че ангиотензин II се формира не само в системното кръвообращение, но и в различни тъкани, където са открити всички компоненти на ренин-ангиотензиновата система (ангиотензиноген, ренин, АСЕ, ангиотензинови рецептори), както и експресия на ренин и ангиотензин II., Значимостта на тъканната система се дължи на водещата му роля в патогенетичните механизми за формиране на заболявания на сърдечно-съдовата система на ниво орган.

В съответствие с концепцията за двукомпонентна система ренин-ангиотензин, на връзката между системите се дава водеща роля в краткосрочните физиологични ефекти. Тъканната единица на ренин-ангиотензиновата система осигурява дълготраен ефект върху функцията и структурата на органите. Вазоконстрикция и освобождаване на алдостерон в отговор на ангиотензиновата стимулация са незабавни реакции, които се появяват в рамките на секунди, в съответствие с тяхната физиологична роля, която е да поддържа кръвообращението след загуба на кръв, дехидратация или ортостатични промени. Други ефекти - миокардна хипертрофия, сърдечна недостатъчност - се развиват за дълъг период от време. За патогенезата на хроничните заболявания на сърдечно-съдовата система, бавните реакции на тъканното ниво са по-важни от бързите реакции чрез системната връзка на ренин-ангиотензиновата система.

В допълнение към АСЕ-зависимото превръщане на ангиотензин I в ангиотензин II, бяха установени алтернативни начини за неговото образуване. Установено е, че натрупването на ангиотензин II продължава, въпреки почти пълната блокада на АСЕ с неговия инхибитор еналаприл. По-късно беше установено, че на нивото на тъканната единица на системата ренин-ангиотензин, образуването на ангиотензин II протича без участието на АСЕ. Превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II се извършва с участието на други ензими - тонин, химаза и катепсин. Тези специфични протеинази могат не само да преобразуват ангиотензин I в ангиотензин II, но и да разцепват ангиотензин II директно от ангиотензиногена, без рениново засягане. В органите и тъканите водещо място заемат пътищата на образуване на ангиотензин II, независимо от АСЕ. Така, в човешкия миокард около 80% от него се формира без участието на АСЕ.

В бъбреците съдържанието на ангиотензин II е два пъти по-високо от съдържанието на неговия субстрат ангиотензин I, което показва разпространението на алтернативното образуване на ангиотензин II директно в тъканите на органа.

Ангиотензин II рецептори

Основните ефекти на ангиотензин II са чрез неговото взаимодействие със специфични клетъчни рецептори. Понастоящем са идентифицирани няколко вида и подтипове ангиотензинови рецептори: AT1, AT2, AT3 и AT4. Само AT1, - и AT2 рецепторите са открити при хората. Първият тип рецептори е разделен на два подтипа - AT1A и AT1B. Преди това се смяташе, че AT1A- и AT2B-подтипове съществуват само при животни, но в момента те са идентифицирани при хора. Функциите на тези изоформи не са напълно ясни. AT1A рецепторите преобладават в клетките на съдовия гладък мускул, сърцето, белите дробове, яйчниците и хипоталамуса. Преобладаването на AT1A рецепторите в съдовия гладък мускул показва тяхната роля в процесите на вазоконстрикция. Поради факта, че AT1B рецепторите преобладават в надбъбречните жлези, матката, предния лоб на хипофизата, може да се предположи, че те участват в процесите на хормонална регулация. Присъствието на AT1C е рецепторен подвид на гризачи, но тяхното точно местоположение не е установено.

Известно е, че всички сърдечносъдови и екстракардиални ефекти на ангиотензин II се медиират главно чрез АТ1 рецептори.

Те се откриват в тъканите на сърцето, черния дроб, мозъка, бъбреците, надбъбречните жлези, матката, ендотелните и гладкомускулните клетки, фибробластите, макрофагите, периферните симпатикови нерви в сърдечната проводимост.

За АТ2 рецепторите са известни значително по-малко, отколкото за AT1-тип рецептори. АТ2 рецепторът първо се клонира през 1993 г., установява се неговата локализация върху Х-хромозомата. В зрелия организъм, AT2 рецепторите са представени във високи концентрации в надбъбречната медула, в матката и яйчниците, а също така са открити в съдовия ендотелиум, сърцето и различните области на мозъка. AT2 рецепторите са много по-широки в ембрионалните тъкани, отколкото при възрастните и преобладават в тях. Малко след раждането AT2 рецепторът е "изключен" и се активира при определени патологични състояния, такива като миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност и съдови увреждания. Фактът, че AT2 рецепторите са най-широко представени в феталните тъкани и тяхната концентрация рязко намалява през първите седмици след раждането, показва тяхната роля в процесите, свързани с клетъчния растеж, диференциацията и развитието.

Смята се, че AT2 рецепторите медиират апоптоза - програмирана клетъчна смърт, която е естествена последица от процесите на нейната диференциация и развитие. Поради това, стимулирането на АТ2 рецепторите има антипролиферативно действие.

AT2 рецепторите се считат за физиологична противотежест на AT1 рецепторите. Очевидно, те контролират прекомерния растеж, медииран от AT1 рецепторите или други растежни фактори, и също така балансират вазоконстрикторния ефект на стимулация на AT1 рецепторите.

Смята се, че основният механизъм на вазодилатация по време на стимулация на АТ2 рецепторите е образуването на азотен оксид (NO), съдовия ендотелиум.

Ефекти на ангиотензин II

Сърцето

Ефектът на ангиотензин II върху сърцето се осъществява както директно, така и индиректно - чрез повишаване на симпатичната активност и концентрацията на алдостерон в кръвта, увеличаване на последващото натоварване поради вазоконстрикция. Прекият ефект на ангиотензин II върху сърцето се състои в инотропния ефект, както и в повишаването на растежа на кардиомиоцитите и фибробластите, което допринася за миокардна хипертрофия.

Ангиотензин II участва в прогресията на сърдечната недостатъчност, причинявайки такива неблагоприятни ефекти като увеличаване на пре-и след натоварване на миокарда в резултат на вено-свиване и стесняване на артериолите, последвано от увеличаване на венозното връщане на кръвта към сърцето и повишаване на системната съдова резистентност; задържане на течност в алдостерон-зависима течност, което води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв; активиране на симпатико-надбъбречната система и стимулиране на процесите на пролиферация и фиброеластоза в миокарда.

съдове

Взаимодействайки с АТ, съдови рецептори, ангиотензин II има вазоконстрикторно действие, което води до повишаване на кръвното налягане.

Хипертрофията и хиперплазията на гладките мускулни клетки, хиперпродукцията на колаген от васкуларната стена, стимулирането на ендотелиновия синтез, както и инактивирането на съдовата релаксация, предизвикана от NO, също допринася за увеличаване на OPSS.

Вазоконстрикторните ефекти на ангиотензин II са различни в различните части на съдовото легло. Най-изразена вазоконстрикция поради ефекта му върху антитела, рецептори се наблюдава в съдовете на перитонеума, бъбреците и кожата. По-малко важен вазоконстрикторният ефект се проявява в съдовете на мозъка, белите дробове, сърцето и скелетните мускули.

бъбреци

Бъбречният ефект на ангиотензин II играе важна роля в регулирането на нивата на кръвното налягане. Активирането на АТ1 рецептора на бъбреците допринася за задържането на натрий и, следователно, на течността в тялото. Този процес се осъществява чрез увеличаване на синтеза на алдостерон и директното действие на ангиотензин II върху проксималната част на низходящия тубул на нефрона.

Бъбречните съдове, особено еферентните артериоли, са изключително чувствителни към ангиотензин II. Чрез увеличаване на резистентността на аферентните бъбречни съдове, ангиотензин II причинява намаляване на бъбречния плазмен поток и намаляване на скоростта на гломерулната филтрация, а стесняване на еферентните артериоли допринася за увеличаване на гломерулното налягане и появата на протеинурия.

Локалното образуване на ангиотензин II има решаващо влияние върху регулирането на бъбречната функция. Той пряко засяга бъбречните тубули, увеличавайки реабсорбцията на Na +, допринася за намаляването на мезангиалните клетки, което намалява общата повърхност на гломерулите.

Нервна система

Ефектите, дължащи се на ефекта на ангиотензин II върху централната нервна система, се проявяват чрез централни и периферни реакции. Ефектът на ангиотензин върху централните структури причинява повишаване на кръвното налягане, стимулира освобождаването на вазопресин и адренокортикотропен хормон. Активирането на ангиотензиновите рецептори в периферната нервна система води до повишена симпатична невротрансмисия и инхибиране на обратното поемане на норепинефрин в нервните окончания.

Други жизнени ефекти на ангиотензин II са стимулиране на синтеза и освобождаване на алдостерон в гломерулната зона на надбъбречните жлези, участие в процесите на възпаление, атерогенеза и регенерация. Всички тези реакции играят важна роля в патогенезата на заболяванията на сърдечно-съдовата система.

Препарати за блокиране на ангиотензин II рецептори

Опитите за постигане на блокада на ренин-ангиотензиновата система на рецепторно ниво са направени за дълго време. През 1972 г. се синтезира пептиден антагонист на ангиотензин II Саралазин, но той не намира терапевтична употреба поради краткия полуживот, частичната агонистична активност и необходимостта от интравенозно приложение. Основата за създаването на първия непептиден блокер на ангиотензиновите рецептори е изследването на японски учени, които през 1982 г. са получили данни за способността на имидазоловите производни да блокират AT1 рецепторите. През 1988 г. група изследователи, ръководени от R. Timmermans, синтезираха непептиден антагонист на ангиотензин II лосартан, който стана прототип на нова група антихипертензивни лекарства. Използва се в клиниката от 1994 г. насам

По-късно са синтезирани редица AT1-рецепторни блокери, но в момента само няколко лекарства са намерили клинично приложение. Те се различават по бионаличност, ниво на абсорбция, разпределение в тъканите, степен на елиминиране, наличие или отсъствие на активни метаболити.

Основните ефекти на AT1 рецепторните блокери

Ефектите на ангиотензин II антагонистите се дължат на тяхната способност да се свързват със специфичните рецептори на последните. Притежаващи висока специфичност и предотвратяване на действието на ангиотензин II на ниво тъкан, тези лекарства осигуряват по-пълна блокада на системата ренин-ангиотензин в сравнение с АСЕ инхибиторите. Предимството на АТ1 рецепторните блокери спрямо АСЕ инхибиторите е също така липсата на повишаване на нивото на кинините при тяхното използване. Това избягва такива нежелани странични реакции, причинени от натрупването на брадикинин, като кашлица и ангиоедем.

Блокадата на АТ1 рецепторните антагонисти на ангиотензин II води до потискане на основните му физиологични ефекти:

• вазоконстрикция
• синтез на алдостерон
• освобождаване на катехоламини от надбъбречните жлези и пресинаптичните мембрани
• секреции на вазопресин
• забавяне на процеса на хипертрофия и пролиферация в съдовата стена и миокарда

Хемодинамични ефекти

Основният хемодинамичен ефект на AT1 рецепторните блокери е вазодилатация и следователно понижаване на кръвното налягане.

Антихипертензивната ефикасност на лекарствата зависи от началната активност на системата ренин-ангиотензин: при пациенти с висока активност на ренина те действат по-силно.

Механизмите, чрез които ангиотензин II антагонистите намаляват съдовата резистентност, са както следва:

• потискане на вазоконстрикцията и хипертрофия на съдовата стена, причинена от ангиотензин II
• намаляване на Na + реабсорбцията поради директното действие на ангиотензин II върху бъбречните тубули и чрез намаляване на освобождаването на алдостерон.
• елиминиране на симпатиковата стимулация, дължаща се на ангиотензин II
• регулиране на барорецепторните рефлекси чрез инхибиране на структурите на ренин-ангиотензиновата система в мозъчната тъкан
• увеличаване на съдържанието на ангиотензин, което стимулира синтеза на вазодилататорни простагландини
• намаляване на освобождаването на вазопресин
• модулиращ ефект върху съдовия ендотелиум
• повишаване на образуването на азотен оксид от ендотелия, дължащо се на активирането на АТ2 рецепторите и брадикининовите рецептори чрез повишени нива на циркулиращия ангиотензин II

Всички AT1-рецепторни блокери имат дълготраен антихипертензивен ефект, който продължава 24 часа и се проявява след 2-4 седмици терапия и достига максимум до 6-8-та седмица от лечението. Повечето лекарства имат дозо-зависимо понижение на кръвното налягане. Те не нарушават нормалния му дневен ритъм. Наличните клинични наблюдения показват, че дългосрочното приложение на блокери на ангиотензин рецептори (за 2 или повече години) не развива резистентност към тяхното действие. Прекратяването на лечението не води до "отскок" от повишаване на кръвното налягане. AT1-рецепторните блокери не намаляват нивото на кръвното налягане, ако е в нормални граници.

Когато се сравнява с други класове антихипертензивни лекарства, се отбелязва, че AT1 рецепторните блокери, които имат подобен антихипертензивен ефект, причиняват по-малко странични ефекти и се понасят по-добре от пациентите.

Действие върху миокарда

Намаляването на кръвното налягане при употребата на AT1 рецепторни блокери не е съпроводено с увеличаване на сърдечната честота. Това може да се дължи както на намаляване на периферната симпатична активност, така и на централния ефект на лекарствата поради инхибиране на активността на тъканната единица на ренин-ангиотензиновата система на ниво мозъчни структури.

От особено значение е блокадата на активността на тази система директно в миокарда и съдовата стена, което допринася за регресията на миокардната хипертрофия и съдовата стена. AT1 рецепторните блокери не само инхибират растежни фактори, които се медиират чрез активиране на АТ1 рецепторите, но също така засягат AT2 рецепторите. Потискането на АТ1 рецепторите усилва стимулирането на АТ2 рецептори поради увеличаване на съдържанието на ангиотензин II в кръвната плазма. Стимулирането на AT2 рецепторите забавя растежните процеси и хиперплазията на съдовите гладки мускули и ендотелните клетки и също така инхибира синтеза на колаген от фибробласти.

Ефектът на AT1-рецепторните блокери върху процесите на хипертрофия и ремоделиране на миокарда има терапевтична стойност при лечение на исхемична и хипертензивна кардиомиопатия, както и кардиосклероза при пациенти с ИБС. Експериментални изследвания показват, че лекарствата от този клас увеличават коронарния резерв. Това се дължи на факта, че флуктуациите в коронарния кръвен поток зависят от тонуса на коронарните съдове, диастоличното перфузионно налягане, крайното диастолично налягане в LV - факторите, модулирани от ангиотензин II антагонистите. AT1 рецепторните блокери също така неутрализират участието на ангиотензин II в атерогенезата, намалявайки атеросклеротичното съдово заболяване на сърцето.

Действие върху бъбреците

Бъбреците са целеви орган при хипертония, чиито функционални блокери на AT1 рецепторите имат значителен ефект. Блокадата на AT1 рецепторите в бъбреците допринася за намаляване на тонуса на еферентните артериоли и увеличаване на бъбречния плазмен поток. В същото време скоростта на гломерулната филтрация не се променя или увеличава.

AT1 рецепторни блокери, допринасящи за дилатация на еферентни бъбречни артериоли и намаляване на вътреклетъчното налягане, както и потискане на бъбречните ефекти на ангиотензин II (повишена натриева реабсорбция, нарушена функция на мезангиалните клетки, активиране на гломерулна склероза), предотвратяване на прогресията на бъбречната недостатъчност. Поради селективното намаляване на тонуса на еферентните артериоли и съответно намаляване на интрагломеруларното налягане, лекарствата намаляват протеинурията при пациенти с хипертонична и диабетна нефропатия.

Трябва обаче да се помни, че при пациенти с едностранна стеноза на бъбречната артерия, AT1 рецепторните блокери могат да предизвикат повишаване на плазмените нива на креатинина и остра бъбречна недостатъчност.

Блокадата на АТ-рецепторите има умерен натриуретичен ефект чрез директно потискане на натриевата реабсорбция в проксималния тубул, както и чрез инхибиране на синтеза и освобождаването на алдостерон. Намаляването на алдостерон-медиираната натриева реабсорбция в дисталните тубули допринася за известен диуретичен ефект.

Лосартан, единственото лекарство от AT1 рецепторни блокери, има дозо-зависим урикозуричен ефект. Този ефект не зависи от активността на системата ренин-ангиотензин и използването на готварска сол. Механизмът му все още не е напълно ясен.

Нервна система

AT, рецепторните блокери забавят невротрансмисията, инхибирайки периферната симпатична активност чрез блокиране на пресинаптичните адренергични рецептори. При експериментално интрацеребрално приложение на лекарства, централните симпатикови реакции се потискат на нивото на паравентрикуларните ядра. В резултат на действие върху централната нервна система, освобождаването на вазопресин намалява, чувството за жажда намалява.

Показания за използване на AT1 рецепторни блокери и странични ефекти

В момента единствената индикация за използването на AT1 рецепторни блокери е хипертония. По време на клиничните проучвания е изяснена възможността за употребата им при пациенти с ЛХХ, хронична сърдечна недостатъчност, диабетна нефропатия.

Отличителна черта на новия клас антихипертензивни лекарства е добрата поносимост, сравнима с тази на плацебо. Страничните ефекти при тяхната употреба се наблюдават много по-рядко, отколкото при използване на АСЕ инхибитори. За разлика от последните, употребата на ангиотензин II антагонисти не е съпътствана от натрупването на брадикинин и появата на кашлицата, причинена от него. Ангиоедемът също е много по-рядко срещан.

Подобно на инхибиторите на АСЕ, тези агенти могат да предизвикат сравнително бързо намаляване на кръвното налягане при ренин-зависимите форми на хипертония. При пациенти с двустранно стесняване на бъбречните артерии на бъбреците е възможно влошаване на бъбречната функция. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност съществува риск от хиперкалиемия, дължаща се на инхибиране на освобождаването на алдостерон по време на лечението.

Употребата на AT1 рецепторни блокери по време на бременност е противопоказана поради възможността от фетални нарушения в развитието и смърт.

Въпреки гореспоменатите нежелани ефекти, AT1 рецепторните блокери са най-добре поносимата група антихипертензивни лекарства с най-ниска честота на нежелани реакции.

АТ1 рецепторните антагонисти са добре комбинирани с почти всички групи антихипертензивни средства. Особено ефективна е тяхната комбинация с диуретици.

лосартан

Това е първият непептиден AT1 рецепторен блокер, който стана прототип на този клас антихипертензивни лекарства. Той е производно на бензилимидазол, няма АТ1 рецепторна агонистична активност, която блокира 30 000 пъти по-активна от АТ2 рецепторите. Елиминационният полуживот на лосартан е кратък - 1,5-2,5 часа По време на първото преминаване през черния дроб лозартан се метаболизира до образуване на активен метаболит ERH3174, който е 15-30 пъти по-активен от лосартан и има по-дълъг полуживот - от 6 до 9 часа. Биологичните ефекти на лосартан се дължат на този метаболит. Подобно на лосартан, той се характеризира с висока селективност за AT1 рецепторите и отсъствие на агонистична активност.

Бионаличността на лосартан, когато се прилага перорално, е само 33%. Екскрецията му се извършва с жлъчка (65%) и урина (35%). Нарушената бъбречна функция има малък ефект върху фармакокинетиката на лекарството, докато при чернодробна дисфункция клирънсът на двата активни агенти намалява и концентрацията им в кръвта се увеличава.

Някои автори смятат, че увеличаването на дозата на лекарството над 50 mg на ден не дава допълнителен антихипертензивен ефект, докато други са наблюдавали по-значително намаляване на кръвното налягане с увеличаване на дозите до 100 mg / ден. По-нататъшното повишаване на дозата не повишава ефективността на лекарството.

Високи надежди бяха свързани с употребата на лосартан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Основата е данните от проучването ELITE (1997), в което лечението с лосартан (50 mg / ден) за 48 седмици помага за намаляване на риска от смърт с 46% при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност в сравнение с каптоприл, приложен 50 mg 3 пъти дневно. Тъй като това проучване е проведено върху сравнително малка група (722) пациенти, е проведено по-голямо проучване, ELITE II (1992), включващо 3152 пациенти. Целта е да се проучи ефекта на лосартан върху прогнозата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Въпреки това, резултатите от това проучване не потвърждават оптимистична прогноза - смъртността при пациентите по време на лечението с каптоприл и лосартан е почти същата.

ирбесартан

Ирбесартан е високо специфичен AT1 рецепторен блокер. Според химическата структура, той се отнася до имидазолови производни. Той има висок афинитет към AT1 рецепторите, 10 пъти по-селективен от лосартан.

Когато се сравнява антихипертензивният ефект на ирбесартан в доза 150-300 mg / ден и лосартан в доза 50-100 mg / ден, се отбелязва, че 24 часа след приложението, ирбесартан значително намалява DBP в сравнение с лосартан. След 4 седмици терапия, увеличете дозата, за да постигнете целевото ниво на DBP (

• основен
• лечение

Ангиотензин рецепторни антагонисти

Ангиотензин II рецепторните антагонисти са лекарства, които действат върху ренин-ангиотензин-алдостероновата система. Те блокират ангиотензин-1 рецепторите от вида и премахват ефектите на ангиотензин II като вазоконстрикция, повишена секреция на алдостерон, вазопресин, норепинефрин, натрий и задържане на вода, ремоделиране на съдовата стена и миокард, активиране на симпато-надбъбречната система. В резултат на това се реализират хипотензивните, антипролиферативни, натриуретични действия на ангиотензин II рецепторни антагонисти.

Тази група включва лекарствата валсартан (диован, С-диован), ирбесартан (Aprovel, Coaprovel), кандесартан (Atakand, Exforge), лосартан (Vazotenz, Gizaar, Cozaar, Lozap, Lozap plus, Lorista), телмисартан (Mikardisis, Mysardisis, Mysardisis, Lozap, Lozap plus, Lorista) ), епросартан (Tevet, Tevet plus).

Понастоящем двата вида ангиотензин II рецептори, които изпълняват различни функции, ангиотензиновите рецептори 1 и 2, са най-добре проучени.

Ангиотензиновите рецептори-1 са локализирани в съдовата стена, надбъбречните жлези и черния дроб.

Ефекти, медиирани от ангиотензин рецептор-1: t

• Вазосвиване.
• Стимулиране на синтеза и секрецията на алдостерон.
• Тръбна реабсорбция на натрий.
• Намален бъбречен кръвен поток.
• Пролиферацията на гладките мускулни клетки.
• Хипертрофия на сърдечния мускул.
• Повишено освобождаване на норепинефрин.
• Стимулиране на освобождаването на вазопресин.
• Инхибиране на образуването на ренин.

Рецепторите на ангиотензин-2 са представени в централната нервна система, съдовия ендотелиум, надбъбречните жлези, репродуктивните органи (яйчници, матка). Броят на ангиотензин-2 рецепторите в тъканите не е постоянен: броят им драстично нараства с увреждането на тъканите и активирането на репаративните процеси.

Ефекти, медиирани от ангиотензин рецептор-2: t

• Вазодилатация.
• Натриуретично действие.
• Освобождаване на NO и простациклин.
• Антипролиферативно действие.
• Стимулиране на апоптоза.

Ангиотензин II рецепторните антагонисти се отличават с висока степен на селективност по отношение на ангиотензиновите рецептори -1 (съотношението на селективност към ангиотензиновите рецептори -1 и -2 е 10000-30000: 1). Лекарства в тази група блокират ангиотензиновия рецептор-1.

В резултат на това, на фона на използването на ангиотензин II рецепторни антагонисти, се наблюдава повишаване на нивата на ангиотензин II и стимулиране на ангиотензин рецептор-2.

Според химичната структура, ангиотензин II рецепторните антагонисти могат да бъдат разделени на 4 групи:

• Бифенил тетразолови производни (лосартан, кандесартан, ирбесартан).
• Небифенил тетразолови производни (телмисартан).
• Не-бифенил нетразоли (епросартан).
• Нехетероциклични производни (валсартан).

Повечето от лекарствата от тази група (например ирбесартан, кандесартан, лосартан, телмисартан) са неконкурентни ангиотензин II рецепторни антагонисти. Епросартан е единственият конкурентен антагонист, чието действие се преодолява от високото ниво на ангиотензин II в кръвта.

Ангиотензин II рецепторните антагонисти имат хипотензивно, антипролиферативно и натриуретично действие.

Механизмът на хипотензивното действие на ангиотензин II рецепторните антагонисти е да се премахне вазоконстрикцията, причинена от ангиотензин II, да се намали тонуса на симпато-надбъбречната система, да се увеличи екскрецията на натрий. Почти всички лекарства от тази група показват хипотензивен ефект при приемане на 1p / ден и ви позволяват да контролирате кръвното налягане за 24 часа.

По този начин, началото на хипотензивния ефект на валсартан се забелязва в рамките на 2 часа, максимумът е 4–6 часа след поглъщане. След приемане на лекарството антихипертензивният ефект продължава повече от 24 часа, като максималният терапевтичен ефект се развива за 2-4 седмици. от началото на лечението и продължава с продължителна терапия.

Началото на антихипертензивния ефект на кандесартан след приемане на първата доза се развива в рамките на 2 часа По време на продължаващата терапия с фиксирана доза от лекарството, максималното намаление на кръвното налягане обикновено се постига в рамките на 4 седмици и след това остава на фона на лечението.

Докато получават телмисартан, максималният хипотензивен ефект обикновено се постига 4-8 седмици след началото на лечението.

Фармакологично, ангиотензин II рецепторните антагонисти се различават по степента на афинитет към ангиотензиновите рецептори, което влияе върху продължителността на тяхното действие. Така че, при лосартан, този показател е около 12 часа, във валсартан - около 24 часа, в телмисартан - повече от 24 часа.

Антипролиферативният ефект на ангиотензин II рецепторните антагонисти причинява органопротективните (кардио и ренопротективни) ефекти на тези лекарства.

Кардиопротективният ефект се осъществява чрез регресиране на миокардна хипертрофия и хиперплазия на мускулите на съдовата стена, както и чрез подобряване на функционалното състояние на съдовия ендотелиум.

Ренопротективен ефект, упражняван върху бъбреците от лекарства от тази група, е близък до този на ACE инхибиторите, но има някои разлики. Така, антагонистите на ангиотензин II рецепторите, за разлика от АСЕ инхибиторите, имат по-слабо изразен ефект върху тонуса на изходящите артериоли, увеличават бъбречния кръвен поток и не влияят на скоростта на гломерулната филтрация.

Основните разлики във фармакодинамиката на ангиотензин II рецепторните антагонисти и АСЕ инхибиторите включват: t

• С назначаването на ангиотензин II рецепторни антагонисти се наблюдава по-изразено елиминиране на биологичните ефекти на ангиотензин II в тъканите, отколкото при употребата на ACE инхибитори.
• Стимулиращият ефект на ангиотензин II върху ангиотензин рецептор-2 усилва вазодилатиращите и антипролиферативни ефекти на ангиотензин II рецепторните антагонисти.
• Ангиотензин II рецепторните антагонисти имат по-лек ефект върху бъбречната хемодинамика в сравнение с използването на АСЕ инхибитори.
• Когато се прилагат антагонисти на ангиотензин II рецептор, няма нежелани ефекти, свързани с активирането на кининовата система.

Ренопротективният ефект на лекарствата в тази група се проявява и в намаляване на микроалбуминурията при пациенти с артериална хипертония и диабетна нефропатия.

Ренопротективни ефекти на ангиотензин II рецепторни антагонисти се наблюдават, когато се използват в по-малки дози, отколкото дозите, които дават хипотензивен ефект. Това може да има допълнително клинично значение при пациенти с тежка хронична бъбречна недостатъчност или сърдечна недостатъчност.

Натриуретичният ефект на ангиотензин II рецепторните антагонисти е свързан с блокада на ангиотензин-1 рецептори, които регулират натриевата реабсорбция в дисталните тубули на бъбреците. Ето защо, на фона на употребата на наркотици в тази група, екскрецията на натрий в урината се увеличава.

Наблюдаването на диета с ниско съдържание на сол потенцира бъбречните и неврохуморалните ефекти на ангиотензин II рецепторните антагонисти: нивата на алдостерон са по-значително намалени, плазмените нива на ренин се повишават, стимулирането на натриурезата се наблюдава на фона на непроменена скорост на гломерулната филтрация. С увеличеното поглъщане на трапезната сол тези ефекти отслабват.

Фармакокинетичните параметри на ангиотензин II рецепторните антагонисти се медиират от липофилността на тези лекарства. Лосартанът е най-хидрофилен и телмисартан е най-липофилен сред лекарствата в тази група.

В зависимост от липофилността, количеството на разпределение на ангиотензин II рецепторните антагонисти се променя. При телмисартан този показател е най-висок.

Ангиотензин II рецепторните антагонисти се различават по своите фармакокинетични характеристики: бионаличност, полуживот, метаболизъм.

Валсартан, лосартан, епросартан се характеризират с ниска и променлива бионаличност (10-35%). Ангиотензин II рецепторните антагонисти от последното поколение (кандесартан, телмисартан) имат по-висока бионаличност (50-80%).

След поглъщане на ангиотензин II рецепторни антагонисти лекарства, максималните концентрации на тези лекарства в кръвта се достигат след 2 часа При продължителна редовна употреба стационарните или равновесните концентрации се определят след 5-7 дни.

Ангиотензин II рецепторните антагонисти се характеризират с висока степен на свързване с плазмените протеини (повече от 90%), предимно албумин, частично с а 1 -кисел гликопротеин, у-глобулин и липопротеини. Въпреки това, силната връзка с протеините не влияе върху плазмения клирънс и обема на разпределение на лекарствата в тази група.

Ангиотензин II рецепторните антагонисти имат дълъг полуживот от 9 до 24 ч. Благодарение на тези характеристики честотата на прилагане на тази група лекарства е 1 р / ден.

Препаратите от тази група преминават частично (по-малко от 20%) метаболизъм в черния дроб под действието на глюкуронилтрансфераза или микрозомалната чернодробна система с участието на цитохром Р450. Последният участва в метаболизма на лосартан, ирбесартан и кандесартан.

Пътят на елиминиране на ангиотензин II рецепторните антагонисти е предимно екстрареална - повече от 70% от дозата. По-малко от 30% от дозата се екскретира чрез бъбреците.

Фармакокинетични параметри на ангиотензин II рецепторни антагонисти

Ангиотензин рецепторни антагонисти

Артериална хипертония [1], АН; Хипертония (древногръцки έπέρ “горе, горе” + τόνος “напрежение; тонус”) - систоличен синдром на повишаване на синдрома на BP (SBP) ≥ 140 mmHg. Чл. и / или диастолично кръвно налягане (DBP) ≥ 90 mmHg. Есенциална хипертония (хипертония) представлява 90-95% от случаите на хипертония. В други случаи, вторична, се диагностицира симптоматична хипертония: бъбречна (нефрогенна) - 3-4%, ендокринна - 0,1-0,3%, хемодинамична, неврологична, стресираща, поради приема на определени вещества (ятрогенен) и хипертония на бременни жени, при които повишаване на кръвното налягане е един от симптомите на основното заболяване. Сред ятрогенната хипертония най-важните от тях са причинени от използването на биологично активни добавки и лекарства. Жените, които приемат хормонални контрацептиви, по-често развиват хипертония (това е особено забележимо при жени със затлъстяване, при жени, които пушат и при възрастни жени). С развитието на хипертония на фона на приема на тези лекарства и хранителни добавки трябва да бъдат отменени. Решението за отмяна на други лекарства се взема от лекар. АГ, която не е причинена от орални контрацептиви, не е противопоказание за хормонална заместителна терапия при жени в постменопауза. Въпреки това, в началото на хормонална заместителна терапия, кръвното налягане (кръвното налягане) трябва да се контролира по-често, тъй като то може да се увеличи.

Хипертонията е едно от най-честите заболявания на сърдечно-съдовата система. Установено е, че 20-30% от възрастното население страда от артериална хипертония. С възрастта разпространението на заболяването се увеличава и достига 50–65% при хора над 65-годишна възраст.

Повече от 20 комбинации в човешкия генетичен код допринасят за появата на хипертония. [2]

съдържание

етиология

ГБ се развива в резултат на психично пренапрежение под влиянието на психо-емоционални фактори, които причиняват нарушение на кортикалната и субкортикална регулация на вазомоторната система и хормоналните механизми за контрол на кръвното налягане. Експерти от СЗО идентифицират редица рискови фактори за разпространението на артериалната хипертония: възраст, пол, заседнал начин на живот, прием на сол, злоупотреба с алкохол, хипокалцийна диета, пушене, диабет, затлъстяване, повишени нива на атерогенни лекарства и триглицериди, наследственост и др.

Експертите на СЗО и МАГ идентифицират пациенти в абсолютни рискови групи в зависимост от нивата на кръвното налягане и наличието на: а) рискови фактори; б) лезии на органи, причинени от хипертония и в) съпътстващи клинични ситуации.

патогенеза

Повишено кръвно налягане (BP) поради нарушение на фактори, регулиращи дейността на сърдечно-съдовата система. Първичният се счита за фактор на наследствена предразположеност. Според концепцията на Ю. В. Постнов тя се крие в общите разстройства на йонната транспортна функция и структурата на цитоплазмената мембрана на клетките [3]. При тези условия запазването на специфична клетъчна функция се осигурява от механизъм на клетъчна адаптация, свързан с регулирането на калциевия метаболизъм, с промени в хормон-клетъчните взаимоотношения, с увеличаване на активността на неврохуморалните системи (хипоталамо-хипофизарно-надбъбречна, ренин-ангиотензин-алдостерона).

Претоварването с калциеви клетки увеличава контрактилния потенциал на съдовата гладка мускулатура и активира клетъчните растежни фактори (прото-онкогени). Получената хипертрофия и хиперплазия на съдовия гладък мускул и сърцето води до реконструкция на сърцето (хипертрофия) и съдове (повишена контрактилност, сгъстяване на стените и стесняване на лумена), които, като се адаптират, едновременно поддържат хипертония. Повишеното кръвно налягане води до повишаване на систоличното налягане в лявата камера, увеличаване на напрежението (и хипертрофия) на вентрикула, повишаване на степента на увреждане на миокарда, окисление на свободните радикали.

Хемодинамични нарушения се осъществяват чрез патология на неврохуморалните фактори в системата на късодействащите (адаптивни) и в системата на дългодействащите (интегрални). Първите се състоят в изкривяване на барорецепторните взаимоотношения във веригата: големи артерии, мозъчни центрове, симпатични нерви, съпротивителни съдове, капацитивни съдове, сърце, а също и при активиране на бъбречната ендокринна верига, която включва механизма на ренинангиотензин и резистивни съдове. Нарушенията в интегралната регулаторна система са представени от прекомерна секреция на алдостерон, задържане на натрий и вода, както и изчерпване на депресорните механизми на бъбреците (простагландин Е2, каликреин, брадикинин), кръвоносни съдове (простациклин, каликреинкининови и допаминергични съдови системи, ендотелен релаксант фактор - азот). атриален натриуретичен фактор).

Важни инсулино-патогенетични фактори са тъканната инсулинова резистентност, свързана с повишена натриева реабсорбция, активност на симпатиковата нервна система, експресия на прото-онкогени и отслабване на вазодилататорните стимули, както и увеличаване на плътността на съдовите и миокардните рецептори, както и тяхното влияние върху адренергичните стимули. Значителна роля имат нарушенията на биологичния ритъм на невроендокринните системи и хормоните, които регулират ритмите на сърдечно-съдовата система. Обсъжда се патогенетичното значение на намаляването на производството на половите хормони и тяхното защитно действие срещу съдовото легло, влиянието върху хемодинамиката на локалните неврохуморални системи (бъбречна, мозъчна, сърдечна, съдова), съдова реконструкция и използване на вазоактивните хормони.

Реконструкция на сърцето и кръвоносните съдове, дълги периоди на хипертония водят до нарушена диастолична и систолична функция на миокарда, както и на мозъчна, коронарна и периферна хемодинамика с образуването на типични усложнения на артериалната хипертония (инсулт, инфаркт, сърдечна и бъбречна недостатъчност).

Класификация на кръвното налягане, измерена по метода на Коротков

Преди това бе взето предвид [от кого? ] че при нормално може да има лека разлика в стойностите на систоличното кръвно налягане при един човек при измерването му на различни ръце. Последните данни обаче показват, че разликата от 10-15 mm Hg. Чл. може да посочи наличието на, ако не и цереброваскуларните заболявания, тогава поне патологията на периферните съдове, допринасяща за развитието на артериална хипертония и други сърдечно-съдови заболявания. Освен това, въпреки че тази характеристика има доста ниска чувствителност (15%), тя се отличава с много висока специфичност (96%) [4]. Ето защо, кръвното налягане, наистина, както винаги е било отразено в инструкциите, трябва да се измерва с двете ръце, записва се различията за назначаването на допълнителни прегледи, класифицира се налягането според максималния показател от две ръце. За да не се сбърка, е необходимо във всеки случай да се измерва налягането на всяко рамо три пъти на кратки интервали и да се приеме, че най-ниските стойности на налягане са верни (обаче трябва да се има предвид, че пациентите с стойности на налягане не намаляват с всяко измерване, а се увеличават).

Има синдроми на първична и вторична хипертония. Синдромът на първичната артериална хипертония (есенциална, хипертонична болест) се наблюдава при 90-95% от пациентите с повишено кръвно налягане, а при останалите 5% от АХ те причиняват синдромно комбинирани заболявания като вторичен АХ на бъбречни и други генезис.

Синдромът на първичната хипертония (ГБ) в началото на заболяването често се характеризира с повече или по-малко дълъг период на лабилна хипертония, понякога усложнена от хипертонични кризи. Пациентът може да не почувства влошаване на здравето до началото на хипертоничната криза и да не е наясно с болестта преди диагнозата от лекаря. Това обикновено е характерно за хипертония, която обикновено е, за разлика от опасните усложнения и заболявания, които причиняват вторична хипертония, субективно не проявено заболяване. Развитието на хипертонията може да се прояви: главоболие, болки в областта на сърцето (кардиалгия), обща слабост, нарушения на съня, често поради повишеното образуване на урина през нощта и ноктурия. При здрави хора, дори и при хипертонична реакция, която често допринася за успеха в различни дейности през деня, кръвното налягане значително намалява до оптимални стойности по време на нощен сън, а при пациенти с хипертония това обикновено не се случва. Развитието на GB допринася за нощни смени или нощен живот. Поразяването на прицелните органи се проявява с развитието на миокардна хипертрофия, удебеляване на съдовите стени.

Синдром на вторичното (симптоматично) васкулит, тумори на бъбреците, уролитиаза. Синдромът обикновено е придружен от симптоми - болка в лумбалната област, дизурични явления, оток, както и патология на уринарния седимент и промени в кръвните изследвания с възпалителен характер.

Други причини за симптоматична хипертония могат да бъдат заболявания на ендокринната система, последствията от заболявания и увреждания на мозъка, възпалителни заболявания и аортни малформации и много други. С развитието на симптоматична (вторична) хипертония при липса на навременно лечение на заболяванията, които ги причиняват, ГБ се появява и при пациенти и след лечение на тези заболявания хипертонията става по-слабо изразена, но не изчезва поради хипертония.

Клиничен ход на заболяването

хипертонична болест

Хипертонична болест (есенциална хипертония) е многофакторно полиетично заболяване. Основата на патогенезата на заболяването са:

• вътрешни фактори:

- аномалии в развитието (например, необичайно тегло при раждане); - други симптоматични компоненти, например, свързани с лечението на раждането по време на раждането на пациента; - наследствени полигенни фактори, причиняващи висока активност на дългодействащи пресорни механизми и / или намаляване на активността на депресорните механизми [5];

• външни фактори:

- изменението на климата; - нездравословна диета, особено прекомерната консумация на готварска сол [6] - лоша консумация на вода; - вредни условия на труд; - микроклимат на жилищни помещения; - грешна почивка; - звукови и електромагнитни полета, радиация; - дефицит на витамини, основни биоелементи; - взаимоотношения с хора.

Непосредствената причина за хипертония е повишена активност на биологични механизми, които причиняват увеличаване на минималния обем на кръвта и / или увеличаване на периферната съдова резистентност. Важно място сред тези механизми заема репликацията на патогенни микроорганизми, особено влошени от различни стресови състояния, свързани с изолирана систолична хипертония и систолично-диастолична хипертония, цитомегаловирусна репликация се наблюдава в Русия, след това в средноатлантическите държави, казахски, китайски популации, Като цяло данните все още не са добре разбрани. Това се дължи на факта, че повишаването на експресията на ангиотензин II и ренин в кръвта и тъканите, безусловно наблюдавано в резултат на експозиция на цитомегаловирус, не винаги води до развитие на артериална хипертония, тъй като, например, хората от африканската раса имат много високо ниво на ангиотензин II и ренин, хипертония те наистина са по-трудни, но в Куба, в Пуерто Рико и особено в Африка, разпространението на АХ обикновено е много по-ниско, отколкото сред белите в САЩ [5] [7] [8].

Заболяването е фиксирано след изчерпването на депресорната функция на бъбреците. Проявява се с продължително хронично повишаване на диастолното и / или систолично кръвно налягане, характеризиращо се с честота от 15% до 47% в популацията.

Сега учените, започвайки с Г. Ф. Ланг в Русия и по-късно с известния физиолог Г. Селие в Канада, са открили, че важен компонент на патогенетичните механизми, водещи до развитие на хипертония и засягащи прогнозата, са условията на труд, ежедневието, социалните фактори и психоемоционален стрес. Важна роля играе дългосрочната психическа травма. Същевременно има предположение, че степента на влияние на влиянието на стреса зависи от личните характеристики и податливостта към развитието на артериална хипертония [9].

Хипертонична криза

Хипертоничната криза е резултат от рязко нарушение на механизмите на регулиране на кръвното налягане, което от своя страна води до силно повишаване на кръвното налягане и нарушения на кръвообращението във вътрешните органи. По време на хипертонична криза се наблюдават симптоми на кръвоснабдяване на мозъка и сърцето. Пациентите имат следните оплаквания и симптоми:

• Рязко и по-често необичайно значително повишаване на кръвното налягане (при нормално нормални и хипотензивни пациенти с хипертонична криза, налягането може да не достигне значителни стойности)
• Загуба на производителност, умора
• Зачервяване на лицето, гърдите
• "Midges", трептене пред очите
• Безсъние, безпокойство, страх
• Главоболие, особено в задната част на главата
• Шум, звънене, скърцане в ушите, зашеметен
• Задух
• Болки в гърдите
• Неврологични нарушения, замаяност, объркване

Хипертоничната криза може да бъде сложна (застрашаваща живота), когато, за да спаси живота, трябва да се стремите да предоставите медицинска помощ в рамките на един час, без усложнения (до 24 часа). При злокачествена хипертония е възможно да се спаси живота на пациента дори и с по-голямо забавяне. Но по-добре е лечението да започне възможно най-бързо във всички случаи, тъй като поражението на целевите органи зависи от времето преди началото на лечението и се проявява при всички кризи и при злокачествена хипертония.

Хипертоничната криза винаги се счита за сложна в следните случаи:

• хипертонична енцефалопатия;
• остър мозъчно-съдов инцидент;
• остър коронарен синдром;
• остра лявокамерна недостатъчност;
• дисекция на аортна аневризма;
• феохромоцитом;
• GK на фона на приемането на амфетамини, кокаин и др.
• прееклампсия и еклампсия;
• тежка хипертония, свързана със субарахноидален кръвоизлив или увреждане на мозъка;
• АХ при следоперативни пациенти и при заплаха от кървене.

Хипертоничната криза е опасност за пациентите както без и с вече съществуващи заболявания на сърцето и мозъка. Хипертензивни кризи възникват при пациенти с феохромоцитом (включително на фона на хипотония) и често при пациенти с есенциална хипертония (хипертония) периодично. Адренергични (катехоламинови) кризи като феохромоцитомни кризи се наблюдават, когато се консумират кокаин, амфетамини, предозиране на ефедрин и предозиране на норепинефрин, клонидин или метилдопа, често след тежки изгаряния, такива вегетативни соматични форми, и ако имате модел на сърдечен ритъм, ще трябва да се опитате да го направите. Претърпели хипертонична криза - тенденция към рецидив. Хипертонията и феохромоцитома могат да се комбинират с друга артериална хипертония. Злокачествената хипертония може да бъде усложнение на всяка артериална хипертония. В случаите на усложнена хипертонична спешна помощ (хипертонична спешна) трябва да се окаже медицинска помощ в рамките на няколко десетки минути (най-много до един час), аортална аневризма на аортата - няколко минути. Хипертензивните кризи трябва да бъдат диференцирани от други състояния, свързани с повишаване на кръвното налягане - прееклампсия (това се случва само при бременни жени), еклампсия (усложнение на прееклампсия, включително тези, които не са диагностицирани, може да бъде и по време и след раждане) и вегетативна криза по време на соматоформната дисфункция на сърцето и сърдечно-съдова система, паническа атака с паническо разстройство, генерализирано тревожно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, фобии, посттравматично ssa, главоболие (особено хипертонична главоболие и мигрена), пристъпи на ангина, бъбречна колика, нефроптоза (може да се дължи на ентероптоза), тиреотоксични кризи, еритремични кризи, поява на злокачествена артериална хипертония, обостряне на хронични бъбречни заболявания и др. може да се комбинира с хипертонична криза. Хипертоничната криза може да бъде първата проява на досега недиагностицирана артериална хипертония.

Лечението на хипертоничната криза започва с инсталацията за почивка на пациента и точно измерване на налягането. При предоставяне на първа помощ (не обикновена първа помощ) и в медицинско заведение, по показания (като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания на всяко лекарство), еналаприлат се прилага парентерално (особено при миокардна недостатъчност на лявата камера, при злокачествена хипертония без стеноза на бъбречната артерия, високата плазмена ренинова активност, но е противопоказана за спешно лечение на миокарден инфаркт, тъй като е невъзможно да се приложи интравенозно през първия ден след инфаркт на АСЕ инхибитор, нитроглицерин ( и остра левокамерна коронарен синдром и остра недостатъчност); натриев нитропрусид (лекарство на избор при хипертонична енцефалопатия, обаче, трябва да се има предвид, че може да повиши вътречерепното налягане и да причини азотемия), бета-адренергичните блокери (метопролол, Esmolol Esmolol) също са предпочитани за дисекция на аортна аневризма и остър коронарен синдром. плазмената активност на ренина и противопоказанията за еналаприлат); антиадренергични лекарства (фентоламин със съмнение за феохромоцитом); диуретици (фуроземид с остра левокамерна недостатъчност); невролептици (дроперидол); хидралазин, лабеталол с прееклампсия и еклампсия, магнезиев сулфат (бавно с жив плод и с прекратяване поне два часа преди раждането на живо дете) с еклампсия; ganglioblockers пентамин, например, по-специално, ако бета-блокерите обикновено се предписват за такава криза, и хронично обструктивно белодробно заболяване се предписва при този пациент. За лечение на хипертонична криза с феохромоцитом се използват алфа-адренергични блокери (фентоламин, 5-10 mg интравенозно или интрамускулно, последвано от регулиране на инфузията от 2-3.5 mg / kg / min). След елиминиране на хипертония при тежка тахикардия и (или) сърдечни аритмии се назначават бета-блокери. По лекарско предписание, пациентът използва каптоприл, по-рядко - лабеталол, празозин, за систолично артериално налягане над 200 mm Hg за облекчаване на повтарящи се и последващи неусложнени хипертонични кризи. Чл. - клонидин сублингвално или орално. Сублингвалните средства, предписани от лекаря, трябва да бъдат на разположение на лицето, което е склонна към кризисни ситуации. С наличието на медицински грижи в болница, е възможно да се прилага интравенозно еналаприлат, лабеталол, празозин, нифедипин.

Усложнения при хипертонична криза: ретинопатия, подуване на зърното на зрителния нерв, увреждане и загуба на зрението, аритмична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, дисеминиран синдром на интраваскуларна коагулация (DIC), хемолитична анемия и същата процедура, същата процедура и сърцето на сърдечносъдовата система., бъбречна недостатъчност, смърт.

диагностика

Трите основни диагностични методи, които могат да определят наличието на хипертония при хора са:

• измерване на кръвното налягане
• физически преглед,
• електрокардиограма.

Контрол на кръвното налягане

Измерването на кръвното налягане се извършва с помощта на специален апарат - тонометър, който е комбинация от сфигмоманометър с фонендоскоп. По метода за измерване на кръвното налягане вече сме посочили. Заслужава да се отбележи, че в семейство, където има пациент с артериална хипертония, желателно е винаги да има апарат за измерване на кръвното налягане, както и някой от семейството, който знае как да го използва. Въпреки това, дори самият пациент може да измери собственото си кръвно налягане.

Освен това в момента на пазара има специални електронни устройства, които измерват кръвното налягане, честотата на пулса, както и позволяват да се записват показателите за кръвно налягане в паметта на устройството. Отново отбелязваме, че нормалните граници на кръвното налягане при възрастен са 120-140 / 80-90 mm Hg. Чл. Въпреки, че някои хора могат да имат ниско кръвно налягане, докато се чувстват напълно нормално, но привидно "нормалните" номера 120/80 за тях могат да означават повишаване на кръвното налягане. В повечето случаи, границите на кръвното налягане от 120 до 140 mm Hg. Чл. понастоящем се считат за “прехипертензия”.

Кръвното налягане може да варира по своята ефективност, в зависимост от възрастта, състоянието на сърцето, емоционалното състояние, физическата активност и съпътстващите лекарства, които човек приема. Следователно, ако веднъж сте имали повишаване на кръвното налягане, това не означава, че имате хипертония. Ето защо е необходимо да се измери Ада в различно време, поне с интервал от 5 минути.

Диагнозата на хипертонията е и в изследването на пациента от лекаря. Лекарят установява от пациента какви заболявания е страдал преди, или в момента страда. Оценяват се рисковите фактори (тютюнопушене, повишен холестерол, диабет), както и т.нар. наследствена история, т.е. дали родителите, бабите и дядовците и други близки роднини страдат от хипертония.

Физическото изследване на пациента включва предимно изследване на сърцето с фонендоскоп. Този метод позволява да се открие наличието на сърдечни шумове, промени в характерните тонове (усилване или, обратно, затихване), както и появата на нехарактерни звуци. Тези данни, преди всичко, говорят за промените, настъпващи в тъканта на сърцето поради повишеното кръвно налягане, както и наличието на дефекти.

Електрокардиограма (ЕКГ) е метод, който ви позволява да записвате върху специална лента промяната в електрическите потенциали на сърцето с течение на времето. Това е незаменим метод за диагностициране преди всичко на различни сърдечни аритмии. В допълнение, ЕКГ ви позволява да определите т.нар. хипертрофия на лявата вентрикуларна стена, която е характерна за артериална хипертония.

В допълнение към тези диагностични методи се използват и други методи, като ехокардиография (ултразвук на сърцето), която ви позволява да определите наличието на дефекти в структурата на сърцето, промени в дебелината на стените и състоянието на клапаните.

Артериографията, включително аортографията, е рентгенов метод за изследване на състоянието на стените на артериите и техния лумен. Този метод дава възможност да се открие наличието на атероматозни плаки в стената на коронарните артерии (коронарна ангиография), наличието на коарктация на аортата (вродено стесняване на аортата в определена област) и др.

Доплеровата сонография е ултразвуков метод за диагностициране на кръвния поток в съдовете, както в артериите, така и във вените. В случай на артериална хипертония, на първо място, лекарят се интересува от състоянието на сънните артерии и мозъчните артерии. Ултразвукът е широко използван за това, тъй като е абсолютно безопасен за употреба и не се характеризира с усложнения.

Биохимичен кръвен тест

Биохимичният анализ на кръвта се използва и при диагностицирането на хипертония. На първо място, се оказва нивото на холестерола и липопротеините с висока, ниска и много ниска плътност, тъй като те са индикатор за атеросклероза. Освен това се определят нивата на кръвната захар.

При диагностицирането на хипертонията се използва и изследване на състоянието на бъбреците, като се използват методи като анализ на урината, биохимичен анализ на кръвта (за креатинин и урея) и ултразвуково изследване на бъбреците и нейните съдове.

Ултразвук на щитовидната жлеза

Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза и кръвен тест за хормони на щитовидната жлеза. Тези методи на изследване помагат да се определи ролята на щитовидната жлеза при появата на високо кръвно налягане.

лечение

Промените в начина на живот са с висок приоритет. Необходимо е да се започне лечение на артериална хипертония с нелекарствена терапия и лечение на заболявания, които са вторична хипертония, както и симптоматични компоненти на хипертонията. Нелекарственото лечение на артериалната хипертония включва следване на диета с ограничение на готварската сол [11], мазнини, лесно смилаеми въглехидрати, благоприятен режим на работа и почивка, контрол на стреса, избягване на злоупотребата с алкохол, тютюнопушене, употреба на други психоактивни вещества, ежедневна умерена физическа активност, нормализация телесна маса. Само с неефективността на този подход не-фармакологичната терапия се допълва с медицинско лечение.

Целта на медикаментозното лечение е да се намали кръвното налягане (не само намаляване на налягането, а да се премахне причината за това високо налягане) - под 140/90 mm. Hg. Член, с изключение на пациенти с висок / много висок риск (диабет, ИБС и т.н.), стойностите на целевото кръвно налягане, за които по-малко от 130/80. В началото на лечението (в зависимост от стратификацията на риска) е показана моно- или комбинирана терапия. С неефективността на монотерапията, използването на нискодозови комбинации от антихипертензивни лекарства е за предпочитане пред монотерапията със същото лекарство, но в максималната доза. В съответствие с препоръките, на първо място се предписват прогностични агенти (намаляват смъртността и рисковете от нефатални инфаркти и инсулти) [12].

Принципи на избор на лекарствена терапия за артериална хипертония

Основният определящ фактор за намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови събития е степента на понижаване на кръвното налягане и / или скованост на периферните съдове и миокардна хипертрофия, а не на специфично лекарство [13] [14] [15] [16] [17]. В проучването ACCOMPLISH терапията с амлодипин и беназеприл се свързва с 20% намаление на честотата на сърдечно-съдовите събития, в сравнение с комбинацията от хидрохлоротиазид и бенасеприл [18] [19], въпреки по-адекватния контрол през деня при втората комбинация.

Някои пациенти имат такива съпътстващи заболявания, че тяхното присъствие диктува употребата на специфични антихипертензивни лекарства, тъй като тези лекарства имат положителни ефекти, които са независими от понижаване на кръвното налягане. Например, след проучването ALLHAT, алфа-блокерите все още се използват за лечение на хипертония при пациенти с аденома на простатата, въпреки че те не се препоръчват за продължително лечение на хипертония (това не се отнася за бета-блокери със свойства на алфа-блокер, които са все още използвани за лечение на действителната хипертония).

За пациенти, които нямат специфични показания, основните класове антихипертензивни лекарства са тиазидни или тиазидни диуретици, диуретични тораземид, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери (APA), блокери на калциевите канали на дългодействащата нифедипинова група. Тъй като има доказателства, които потвърждават високата ефикасност на комбинацията от АСЕ инхибитори и блокери на калциевите канали, се препоръчва да се използват лекарства от тези групи за начална терапия, тъй като при необходимост използването на комбинирана терапия ще бъде възможно да се осигури на пациента високоефективна комбинация чрез просто предписване на друго лекарство [20] 21].

Придържайки се към този подход, най-доброто лекарство за млади пациенти (когато жените използват контрацептиви) ще бъде член на групата на инхибиторите на АСЕ, както и за възрастни пациенти и членове на африканската раса (тъй като те имат значително по-висока честота на странични ефекти на АСЕ инхибитори), блокер на калциевите канали на дихидропиридиновата група., въпреки че при пациенти в старческа възраст може да се препоръча първо да се използва АСЕ инхибитор (с добавяне на бета-блокери в присъствието на erdechnoy недостатъчност или асимптоматична левокамерна дисфункция) и хиперкалиемия честота може да намали драстично задача комбиниран препарат на АСЕ инхибитори и диуретици или добавки диуретици. Лица, изложени на високотехнологични интервенции, или със суха кашлица и други странични ефекти, докато приемат АСЕ инхибитор, се предписват АРА - вместо АСЕ инхибитор или в случай на диабетна или IgA нефропатия с минимална доза АСЕ инхибитори при липса на странични ефекти.

Ако тиазидният диуретик е лекарството на избор за този пациент, то тогава предпочитание трябва да се даде на хлорталидон. Ако кръвното налягане на пациента не се понижава, разумно е пациентът да получи лекарство от друга група, без първо да прибягва до комбинирана терапия.

При пациенти, чието кръвно налягане надвишава целта с 20/10 mm Hg. Препоръчва се лечението да започне с комбинирана терапия, която се състои от блокер на калциевите канали на дихидропиридиновата група и АСЕ инхибитор с добавянето на диуретик [22] [23].

В същото време, включването на блокери на калциевите канали в терапията увеличава риска от рак на гърдата при жени на възраст 55-74 години с фактор 2,5 в сравнение с тези, които приемат други антихипертензивни лекарства и тези, които не приемат лекарства. Теоретично това може да означава и отрицателното влияние на блокерите на калциевите канали върху прогнозата за развитие на други онкологични заболявания [24].

Класификация на антихипертензивни лекарства

1. Диуретици [25] а) Въртящи се б) Тиазиди и тиазид-подобни c) Калий-съхраняващи г) Инхибитори на въглеродната анхидраза
2. Антагонисти на адренергични рецептори а) Алфа-блокери б) бета-блокери в) алфа и бета блокери
3. Агонисти на адренергичен рецептор а) Алфа2-агонисти
4. Блокери на калциевите канали
5. АСЕ инхибитори
6. Ангиотензин-2 рецепторни антагонисти
7. Antagonistyaldosterona
8. съдоразширяващи
9. Централно действащи адренергични или алфа рецепторни стимуланти в мозъка
10. Директен инхибитор на ренин

Бета блокери

Така наречената "стара" група лекарства. Те имат индиректен хипотензивен ефект поради намаляване на сърдечната честота и сърдечния дебит (минимален обем на кръвта). В рандомизирани проучвания е доказано главно за предотвратяване и подобряване на прогнозата за коронарна болест на сърцето. Увеличаване на преживяемостта при сърдечна недостатъчност, асимптоматична дисфункция на лявата камера и при пациенти, претърпели инфаркт на миокарда. Най-честият страничен ефект е бронхоспазъм, така че повечето експерти не препоръчват употребата им за монотерапия с хипертония при ХОББ и бронхиална астма. При продължителна употреба допринасят за образуването на диабет и еректилна дисфункция. Извлечени от международни и европейски препоръки като лекарства от първа линия при лечение на хипертония, които не са придружени от тахикардия, сърдечна недостатъчност, асимптоматична дисфункция на лявата камера. При използването им е особено необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на всяко лекарство. Основната индикация за употреба е комбинирана терапия за сърдечна недостатъчност или асимптоматична дисфункция на лявата камера (карведилол и селективни бета-блокери с удължено освобождаване, а не обичайните им форми) и различни форми на тахиаритмии, свързани с активирането на симпато-надбъбречната система при хипертония. Също назначен от пациенти с инфаркт на миокарда, с ангина.

• пропранолол
• Соталол - антиаритмичен, на практика не се използва за нормализиране на кръвното налягане
• метопролол
• бизопролол
• карведилол - комбиниран бета и алфа рецепторен блокер с кардиопротективен ефект, който е независим от понижение на кръвното налягане и блокада на рецепторите
• Лабеталол е много мощен комбиниран бета и алфа рецептор с висок риск от ортостатична хипотония
• небиволол
• бетаксолол
• пиндолол
• ацебуталолът
• цели на пролол
• атенолол

диуретици

За лечение на артериална хипертония се използват главно салуретици, т.е. лекарства, които увеличават отделянето на натриеви и хлорни йони от организма. Така че, тиазидните диуретици (производни на сулфаниламидните антибиотици) произвеждат изразен и устойчив хипотензивен ефект. Синтезата на тиазид-подобни диуретици (индапамид, хлорталидон) е предприета за намаляване на нежеланите ефекти от продължителната употреба на големи дози тиазидни диуретици (повишен холестерол, пикочна киселина). Повечето диуретици също намаляват концентрацията на калий в кръвта, така че се използват с повишено внимание при аритмии и диабет. Тъй като АСЕ инхибиторът увеличава нивата на калий, комбинираната употреба с АСЕ инхибитор е за предпочитане при не-калций-съхраняващи диуретици. Виж, например, комбинации от каптоприл и диуретици и комбинации от еналаприл и диуретици. Намаляването на дозите на салуретиците при тяхната комбинирана употреба намалява техните нежелани ефекти. Може би комбинираното използване (тройна терапия) на АСЕ инхибитор, тиазидни или тиазидни подобни диуретици и ниски дози алдостеронови антагонисти.

Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти)

Чрез блокадата притокът на калций в саркоплазмата на гладките миоцити на кръвоносните съдове предотвратява вазоспазъм, поради което се постига хипотензивен ефект. Те засягат и съдовете на мозъка и затова се използват за предотвратяване на нарушения на мозъчното кръвообращение. Те са също така и лекарства на избор при бронхиална астма, съчетани с артериална хипертония. Най-честите странични ефекти са главоболие и подуване на краката.

• дилтиазем
• Верапамил - забавя сърдечната честота и затова не се препоръчва за употреба с бета-блокери.

АСЕ инхибитори (АСЕ инхибитори)

Те блокират ангиотензин-конвертиращия ензим (киназа II), който трансформира вазодилататора и превръща ангиотензин I в ангиотензин II. Последното е мощен вазоконстриктор и следователно инхибирането на образуването му води до вазодилатация и понижаване на кръвното налягане. Имате нефропротективни и кардиопротективни ефекти, които не са свързани с понижаване на кръвното налягане. Те имат (особено каптоприл) най-значимата доказателствена база сред другите антихипертензивни лекарства [26], са лекарства на избор за диабет, метаболитни нарушения, сърдечна недостатъчност, асимптоматична дисфункция на лявата камера, в напреднала възраст. Повишаването на плазмените нива на К и Mg и намаляването на съдържанието на адреналин осигуряват антиаритмичния ефект на АСЕ инхибитора. АСЕ инхибиторите могат да повишат деформируемостта на еритроцитите, да намалят репликацията на патогенните микроорганизми [5]. Най-честата странична реакция е суха кашлица. Сама по себе си тя не е опасна, но влошава качеството на живот и следователно може да причини депресия, което влошава хода на сърдечно-съдовите заболявания и увеличава общата заболеваемост и смъртност. Изключително рядко, но в случай на проявление под формата на ларингеален оток (приблизително 25% от случаите на оток на Quincke), смъртоносният ефект е ангиоедем. ACE инхибиторите са противопоказани по време на бременност, двустранна стеноза на бъбречните артерии, хиперкалиемия, индивидуална непоносимост, включително при хора, които са имали оток на Quincke, включително тези, които не са свързани с ефектите на ACE инхибитори (с наследствен оток на Quincke и др.). Подобряване на ефекта на етанол (алкохолни напитки), отслабване на ефекта на лекарства, съдържащи теофилин. Хипотензивният ефект на АСЕ инхибиторите е отслабен от нестероидни противовъзпалителни лекарства и естрогени. Контрацептиви, взети от млади жени, за да осигурят терапия с АСЕ инхибитор, трябва да бъдат с минимално количество естроген. Диуретици, други антихипертензивни лекарства (бета-блокери, метилдопа, нитрати, калциеви антагонисти, хидралазин, празозин), лекарства за обща анестезия, етанол засилват хипотензивния ефект. Калий-съхраняващите диуретици и калий-съдържащите лекарства увеличават риска от развитие на хиперкалиемия. Лекарства, които възпрепятстват функционирането на костния мозък, увеличават риска от неутропения и / или агранулоцитоза. Имуносупресори, алопуринол, цитостатици повишават хематотоксичността. По-рано, АСЕ инхибиторите често се предписваха заедно с ангиотензин рецепторни антагонисти (АРА), но сега има доказателства, че такава комбинация не е подходяща за общата популация, въпреки че поради убедителността на предишни проучвания, комбинацията АСЕ инхибитори и АРА все още се препоръчва за пациенти с диабетна нефропатия [27] и IgA- нефропатия [28]. Когато се лекува АСЕ инхибитор, е възможен "избягващ ефект". Тя се проявява чрез увеличаване на производството на ангиотензин-2 чрез повишаване на така наречения път на "заобикаляне" на неговите продукти без участието на АСЕ - с помощта на химаза, катепсин G и тонин. Клинично това се проявява чрез повишаване на кръвното налягане, въпреки че пациентите редовно приемат АСЕ инхибитор, увеличават честотата и дозата. В тази лаборатория APF остава значително блокиран. "Ефектът на бягството" може да се развие от 0.5 години непрекъснато приемане на АСЕ инхибитори. В случай на възникване и неефективност на комбинираната терапия с АСЕ инхибитори с диуретици, калциеви антагонисти, алдостеронови антагонисти, бета-блокери, RAAS блокадата не се отказва и по-нататъшна базисна терапия се извършва от сартани.

Ангиотензин II рецепторни антагонисти (ARA, сартани)

Първоначално лекарствата от този клас (Saralazin) са несъвършени и ARA не може да издържи конкуренцията с ACE инхибитора. В резултат на многобройни проучвания фармацевтичните компании са създали сартани, които не са по-лоши от дълготрайните АСЕ-инхибитори и в някои случаи имат предимство пред някои от тях. Според някои учени и бюрократи, ако създаването на перфектни сартани се е случило през 1970-те, те биха изместили някои инхибитори на АСЕ (например, най-модерният в САЩ поради минималното отрицателно взаимодействие с нестероидни противовъзпалителни лекарства и други лекарства, антихипертензивното лекарство лизиноприл). като омопатрил, те едва ли биха били регистрирани поради затруднения в дозировката (например, лизиноприл не се разпределя в мастната тъкан, чийто обем е индивидуален, но създава ЕР защитна предозиране и неговите свойства не проникват през плацентата и gematoetsefalichesky може да се прояви не всички индивиди) и свързани с предозиране собствен странични ефекти [29] [30] [31]. От началото на 21-ви век АРА (ARS, sartans) е най-използваният в света, „модерен” (макар и не в страните от бившия СССР) като цяло, като група, група от антихипертензивни лекарства. ARA блокира рецептора АТ1 ангиотензин II, мощен вазоконстриктор, независимо как се формира. В същото време, стимулирането на ангиотензин-2 на неблокирани APA рецептори от тип 2 (АТ2) причинява вазодилатация, увеличаване на производството на азотен оксид и стимулиране на антипролиферативни процеси. Това позволява използването на АРА при пациенти с артериална хипертония, включително и след високотехнологични хирургични интервенции, които могат да бъдат противопоказани от АСЕ инхибитори, поради засиленото им възстановяване на органи и тъкани след наранявания, пролиферация на съединителната тъкан (пролиферация на фиброцити) и свръхрастеж на стентови съдове. Поради положителния ефект на АСЕ инхибитора за намаляване на общата заболеваемост и смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност, който не се постига чрез АРА и други лекарства, за да се запазят ефектите на АСЕ инхибиторите, както се препоръчва от лекарите, е препоръчително да се откаже инвазивна, включително високотехнологична, съдова хирургия. Терапевтичният ефект на АРА е подобен на ефекта на АСЕ инхибиторите, но настъпва, без да се забавя разграждането на брадикинина. Поради това те не предизвикват надеждно суха кашлица или причиняват много рядко в сравнение с ACE инхибитор. Според проучването ONTARGET [32] [33], употребата заедно с АСЕ инхибитори не дава очаквания ефект в общата популация. В същото време комбинираната терапия с АСЕ инхибитори и АРА все още се препоръчва за пациенти с диабетна и IgA нефропатия, особено ако комбинираната терапия с АСЕ инхибитори и диуретици е стандартна за тях в самото начало. Не винаги повишаване на антихипертензивния ефект, комбинация от АСЕ инхибитори и АРА, повишава нежеланите ефекти, които влияят неблагоприятно върху бъдещата прогноза при пациенти без нефропатия. Честотата на страничните ефекти на ARA е по-ниска от тази на много ACE инхибитори и е близка до плацебо. Смята се, че АРА (сартани) се използват само в случай на непоносимост към АСЕ инхибитор. Понастоящем, според международните кардиологични препоръки, показанията за използване на АРА (сартани) са близки и почти идентични с тези на АСЕ инхибитор. В същото време, за разлика от ACE инхибитора, понастоящем (май-юни 2012 г.), според сътрудничеството на Cochrane, ARA не са ефективни за намаляване на общата заболеваемост и смъртност при сърдечна недостатъчност, независимо от това дали контрактилната функция на лявата камера е запазена или увредена [34 ]. Няма доказателства за безопасна употреба на сартани по време на бременност. Понякога, макар и много по-рядко от АСЕ инхибитора, те могат да причинят животозастрашаващ оток на ларинкса при същите пациенти, при които се нарича АСЕ инхибитор. Честотата на този страничен ефект е близо до 0,1%. АРА може да има урикозуричен ефект, благоприятен за подагра, но този ефект може да допринесе за образуването на камъни в бъбреците и да засили окислителните процеси в организма на пациенти без подагра. Всички дълготрайни лекарства, които проникват в тъканите (с изключение на кръвта и бъбреците), които засягат системата ренин-ангиотензин-алдостерон (сартани и много инхибитори на АСЕ), променят функционирането на тъканните ренин-ангиотензинови системи, участващи в регулирането на интелигентността, репродукцията и други важни функции на тялото. Трябва да се отбележи, че болестта на Алцхаймер е с 35-40% по-малка при тези, които приемат сартани, отколкото тези, които приемат други антихипертензивни лекарства. Това може да се дължи не само на факта, че ARA се предписва на по-млади пациенти, но и поради факта, че според някои проучвания способността на ACE инхибитора да проникне в мозъка (златният стандарт на ACE инхибитори - каптоприл [22] не се прилага за тях) и стимулиране на натрупването на бета-амилоид. В същото време, АСЕ инхибитори, като ARA, които са показали превъзходство в превенцията на болестта на Алцхаймер, или по-ефективно, намаляват честотата на съдови и смесени деменции. Това е важно поради факта, че в Англия, Европа и Русия болестта на Алцхаймер в чиста форма, без комбинация със съдови и други деменции, е много по-рядко срещана, отколкото в САЩ [35].

Имидазолинови рецепторни агонисти и алфа-2-адренорецепторни агонисти на мозъка

Не са включени в международните препоръки. Независимо от това, те се използват за лечение на хипертония, често при самолечение. Имидазолинови рецепторни агонисти могат да се използват при метаболитен синдром. Има страничен ефект (в 2% от случаите) - сухота в устата, която не изисква прекъсване на лекарството и преминава в хода на лечението. Най-опасният страничен ефект от продължителната употреба на всички вазодилататори, включително алфа-2-адренорецепторни агонисти на мозъка и имидазолинови рецепторни агонисти, е повишаване на вътречерепното налягане, дори ако то е придружено от понижение на централното артериално налягане. Съществуват значителни странични ефекти от централната нервна система. Съпротивата и пристрастяването могат да се развият.

Комбинирани препарати

Комбинациите от две антихипертензивни лекарства се разделят на рационални (доказани), възможни и ирационални. Рационални комбинации: IAPF + диуретик, ARB + ​​диуретик, ACC + диуретик, ARB + ​​ACC, IAPP + ACC, β-AB + диуретик. Има фиксирани комбинации (в една таблетка) под формата на готови лекарствени форми, които имат значителна лекота на употреба и увеличават придържането на пациента към лечението:

• ACE инхибитор диуретик (Noliprel A, Korenitek, Enap N, Fozikard N, Berlipril plus, Rami Hexal композитум, Liprasid, Enalozide, Co-Dyroton)
• АСЕ инхибитор + калциев антагонист (екватор, гиприл А, Престанц, Рами-Азомекс)
• ARB + ​​диуретик (Gizaar, Lozarel Plus, Co-Diovan, Lozap +, Walz (Вазар) H, Diocor, Mikardis plus)
• ARA + калциев антагонист (Amzaar, Exforge, Lo-Azomex)
• Калциев антагонист (дихидропиридин) + β-AB (Beta-Azomex)
• Калциев антагонист (недихидропиридин) + ACE инхибитор (Tarka)
• Калциев антагонист (дихидропиридин) + диуретик (Azomex N)
• β-АВ + диуретик (Lodoz)

Една от най-използваните е комбинацията от АСЕ инхибитори и диуретици. Показания за употреба на тази комбинация: диабетна и недиабетна нефропатия, микроалбуминурия, левокамерна хипертрофия, захарен диабет, метаболитен синдром, старост, изолирана систолна хипертония [36].

Инвазивни методи

Извършват се и изследвания за минимално инвазивно лечение с частична бъбречна симпатична денервация, която е резистентна на конвенционална нелекарствена и лекарствена терапия с поне три антихипертензивни лекарства, единият от които е диуретик, със систолично кръвно налягане при условия на лечение най-малко 160 mmHg, включително злокачествена артериална хипертония [37]. Такава интервенция ще бъде достатъчна, за да се задържи веднъж, а пациентът с течение на времето няма да се нуждае от неефективно при тези пациенти строга схема на ежедневно лечение, преминаване към курс на лечение с тях. Възможно е прекъсванията в прилагането на лекарства в бъдеще да позволят зачеване и провеждане на дете, без да засягат плода чрез антихипертензивна терапия. В човешкото тяло няма останали чужди тела. Всички манипулации се извършват чрез ендоваскуларен метод, като се използва специален катетър, въведен в бъбречните артерии. Група от 530 души бе избрана за проучване на дългосрочните ефекти от такова денервиране в Съединените щати. Според 2000 такива операции извън САЩ, в продължение на две години, 84% от пациентите са успели да постигнат понижение на систоличното налягане от не по-малко от 30 mm Hg, а диастолното налягане - не по-малко от 12 mm Hg.

Своевременно подобно лечение на артериалната хипертония и повечето други заболявания на висцералните органи беше предложено от Ф. Иноземцев, но по негово време нямаше необходимите медикаменти и минимално инвазивни процедури. Показана е ефективността на лечението с този метод на резистентна артериална хипертония при пациенти с тежка и умерена хронична бъбречна недостатъчност [38]. При липса на дълготрайни опасни ефекти при пациенти с резистентна артериална хипертония се планира широко да се използва този метод специално за лечение на много други болести и резистентни, особено злокачествени, артериални хипертонии, като е малко вероятно да се използва широко за лечение на обичайната лекарствено-резистентна артериална хипертония. Инвазивното лечение и преди това изследване се използва широко според показанията за лечение на заболявания, проявяващи се с вторична хипертония, и симптоматични компоненти на хипертонията. Например, той се използва при лечението на патологично изкривяване на артериите (прегъване и навиване), което може да бъде вродено, да се случи с комбинация от атеросклероза и артериална хипертония, да бъде следствие от артериална хипертония и да допринесе за неговото укрепване и прогресия. Най-често локализирани във вътрешната сънна артерия, обикновено - преди влизане в черепа. Освен това могат да бъдат засегнати гръбначните, субклавиалните артерии и брахиоцефалното тяло. В артериите на долните крайници този тип нарушения на кръвообращението са много по-рядко срещани и имат по-малко клинично значение, отколкото в брахиоцефалните съдове. Инвазивното лечение на патологично изкривяване, което може да настъпи при почти една трета от хората и не винаги е причина за хипертония, се състои в резекция на засегнатия сегмент, последвана от директна анастомоза от край до край [39].