За да се определят границите на абсолютната тъпота на сърцето, трябва да се използва тиха перкусия. Пръстенът на пръста е успореден на желаната граница. Ударът води от границите на относителната глупост до границите на абсолюта, за да се получи абсолютно тъп звук. Първо се определят дясната, после лявата и накрая горната граница на абсолютната тъпота на сърцето.
За да се определи правилната граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстният плексиметър се поставя на дясната граница на относителната тъпавост на сърцето, успоредна на десния край на гръдната кост и, нанасяйки тих удар на удар, движи се постепенно навътре, докато се появи абсолютно тъп звук. В този момент направете белег на външния ръб на пръста, обърнат към границата на относителната тъпота. Обикновено дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето върви по левия край на гръдната кост.
При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстовият плейметър се поставя успоредно на лявата граница на относителната тъпота, като се отклонява донякъде от него навън. Прилага се тиха удар с удар, като постепенно се придвижва пръст навътре, докато се появи тъп звук. Лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето се извършва на външния ръб на манометъра. Обикновено тя се намира във V междуребреното пространство и 1.5-2 cm изместено медиално от лявата средно-ключична линия.
За да се установи горната граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстовият сепаратор се поставя на горната граница на относителната тъпота на сърцето на ръба на гръдната кост, успоредно на ребрата и, произвеждайки тиха перкусия, се спуска надолу, докато се появи тъп звук (за да се диференцира по-добре перкусионния звук)., Маркирайте горната граница на абсолютната глупост на ръба на пръста, обърната нагоре. Обикновено тя е разположена на четвъртия ръб по лявата оклудудна линия (фиг. 41, а, б).
Фиг. 41. Границите на относителния (а), абсолютната (б) тъпота на сърцето и определянето на границите на последното (в).
Понякога е трудно да се разграничи абсолютната тъпота от относителната (ако се удари от белите дробове до сърцето). В такива случаи, пръстовият сепаратор се поставя в центъра на абсолютната тъпота (фиг. 41, в) и след това се придвижва към относителните граници (т.е. от тъп звук до приглушен звук). Първото присъединяване към перкусионния звук на белодробния тон ще покаже преход от областта на абсолютната тъпота към относителната област. В този случай е препоръчително да се прилага най-тихата перкусия: пръстовият прогеметър се поставя на повърхността, която трябва да се удари, а не в права линия, но във форма, огъната под прав ъгъл в първата интерфолангусна става. Инсталира се перпендикулярно на перкусионната зона и се правят много тихи удари на мястото на завой с ударния пръст на дясната ръка. Обикновено цялата област на абсолютна тъпота на сърцето се формира от предната повърхност на дясната камера.
Промяната в зоната на абсолютна тъпота на сърцето, както нагоре, така и надолу, зависи от три фактора: промени в белите дробове, височината на диафрагмата и размера на сърцето. Например, понижение в областта на абсолютната тъпота на сърцето се наблюдава, когато диафрагмата е ниска, белодробен емфизем, пневмоторакс, натрупване на въздух в перикардиалната торба, пристъп на бронхиална астма и др. с ексудативен плеврит, големи задни медиастинални тумори, с ексудативен перикардит. В случай на значително натрупване на ексудат в плевралната кухина, предните ръбове на белите дробове се отдалечават напълно от повърхността на сърцето, а след това абсолютната тъпавост се определя от самото сърце и приема формата на трапец.
Фиг. 42. Границите на относителната (а) и абсолютната (б) ударна тъпота с ексудативен перикардит.
Увеличаването на размера на сърцето, като правило, води до увеличаване на зоната на абсолютна тъпота. Например, при недостатъчност на трикуспидалната клапа или стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, увеличаването на дясната сърдечна камера причинява значително повишаване на абсолютната тъпота на сърцето, което често предхожда увеличаването на относителната тъпота. Когато течността се натрупва в перикарда, изглежда, че границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето се сливат и става трапецовидна или триъгълна (Фиг. 42).
Абсолютна тъпота на сърцето
Пропедевтика - Промяна на границите на сърцето
Относителната тъпавост на сърцето е област на сърцето, прожектирана върху предната гръдна стена, частично покрита от белите дробове. При определяне на границите на относителната тъпавост на сърцето се определя тъп перкусионен звук.
Дясната граница на относителната тъпота на сърцето се формира от дясното предсърдие и се определя на 1 cm навън от десния край на гръдната кост. Лявата граница на относителната тъпавост се формира от левия предсърден придатък и отчасти от лявата камера. Определя се на 2 cm медиално от лявата средно-ключична линия, обикновено в V междуребреното пространство. Горната граница е нормална на третия ръб. Диаметърът на относителната тъпавост на сърцето е 11–12 cm.
Абсолютната тъпота на сърцето е област на сърцето, която плътно прилепва към гръдната стена и не е покрита с белодробна тъкан, затова перкусията се определя от абсолютно тъп звук. За да се определи абсолютната тъпота на сърцето, се прилага методът на тиха перкусия. Границите на абсолютната тъпота на сърцето се определят въз основа на границите на относителната тъпота. За същите референтни точки продължават да перкутират тъп звук. Дясната граница съответства на левия край на гръдната кост. Лявата граница се намира на 2 см навътре от границата на относителната тъпавост на сърцето, т.е. на 4 см от лявата линия на средната ключица. Горната граница на абсолютната тъпота на сърцето се намира на IV реброто.
При левокамерна хипертрофия, лявата граница на сърцето се измества странично, т.е. на няколко сантиметра вляво от лявата средно-ключична линия и надолу.
Дясната вентрикуларна хипертрофия е придружена от странично изместване на дясната граница на сърцето, т.е.
вдясно, а когато лявата камера е изместена, настъпва изместване на лявата граница на сърцето. Общото нарастване на сърцето (свързано с хипертрофия и дилатация на сърдечните кухини) е придружено от изместване на горната граница нагоре, лявата страна е странична и надолу, дясната страна е странична. При хидроперикардия - натрупване на течност в перикардната кухина - настъпва увеличаване на границите на абсолютната тъпота на сърцето.
Диаметърът на тъпотата на сърцето е 12–13 cm, а ширината на съдовия сноп е 5–6 cm.
След перкусия е необходимо да се извърши палпационно определяне на апикалния импулс - той съответства на лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Обикновено апикалният импулс се намира на нивото на V межребреното пространство на 1-2 cm от лявата линия на средната ключица. При хипертрофия и дилатация на лявата камера, която формира апикалния импулс, се променя локализацията и основните му качества. Тези качества включват ширина, височина, сила и съпротива. Сърдечният натиск обикновено не се палпира. При хипертрофия на дясната камера, тя се палпира вляво от гръдната кост. Сърцевият шейк при палпация - "котешко мъркане" - е характерен за сърдечни дефекти. Това са диастоличен тремор над върха при митрална стеноза и систоличен тремор над аортата при аортна стеноза.
перкусия
Този метод се използва за определяне на границите на сърдечна тъпавост, размера на съдовия сноп и конфигурацията на сърцето. Прилагам тиха или тиха перкусия.
Определете дясната, горната и лявата граница на сърцето. Всяка от тях се състои от относителна (истинска) и абсолютна сърдечна тъпота.
Относителната тъпота на сърцето се определя върху частите на сърцето, покрити от белите дробове, и съответства на реалния размер на сърцето. Абсолютната тъпота на сърцето се определя върху областта на сърцето, която не е покрита с белодробна тъкан. Основно се образува от дясната камера.
За определяне на границите на относителната сърдечна тъпота се използва перкусия със средна или ниска интензивност. Племеметърът се поставя успоредно на желаната граница и се движи на къси разстояния (най-често по междуребреното пространство, ребрата и междуребреното пространство), те преминават от чист звук до тъпота. Границите на абсолютната сърдечна тъпота се определят по метода на тиха или тиха перкусия.
Дясната граница на сърцето. Неговото определение се състои от два етапа. Първоначално се оценява степента на стояне на диафрагмата отдясно, за целта те се перкусират от дясната средно-ключична линия отгоре надолу от второто междуребрено пространство, докато се появи тъпота, която обикновено се определя в петото междуребрено пространство. След това, за да се определи дясната граница на самото сърце, прогеметърът се завърта под прав ъгъл и се премества в четвъртото междуребрено пространство и, при спазване на общите правила за перкусия, определя правилната граница на относителната сърдечна тъпота. Обикновено тя се намира на десния край на гръдната кост ((linea sternalis dextra) и се формира от дясната камера, след това перкусията по-нататък по гръдната кост и определя абсолютната сърдечна тъпота.
Горната граница на сърцето. Усукани отгоре надолу, започвайки от първото междуребрено пространство, 1 cm назад от левия край на гръдната кост. Пръстовият пръст има паралелни ребра. Обикновено границата на относителната сърдечна тъпота е на третото ребро. Образува се от левия предсърден придатък. Абсолютната тъпота на сърцето е нормална в четвъртото ребро.
Лявата граница на сърцето се формира от лявата камера. Границите на относителната и абсолютната сърдечна тъпота съвпадат. Също така, лявата граница съвпада с местоположението на апикалния импулс. Следователно, преди да се определи, локализацията на апикалния импулс се определя от палпацията. Тогава те се перкусират в същото междуребрено пространство, където се определя апикалният импулс, от предната аксиларна линия към гръдната кост. В този случай манометърът се поставя перпендикулярно на ребрата. Обикновено лявата граница на сърцето се намира 1.5-2.0 cm медиално до лявата средно-ключична линия. Ако апикалният импулс не е определен, тогава те се възприемат от междуребреното пространство, където трябва да бъде в съответствие с типа конституция на пациента (5-то междуребрено пространство за нормостеникус, 6-то за астеника, 4 за хиперстеника)
Перкусията на васкуларния сноп, образуван от аортната дъга и белодробния ствол, се извършва във второто междуребрено пространство на дясно и ляво от средно-ключичната линия към гръдната кост. Обикновено нейните граници не се простират отвъд ръбовете на гръдната кост. При дилатация и изместване на тези съдове, съдовия сноп се разширява.
Дясна граница на относителната сърдечна тъпота.
1-ви метод. При спазване на основните правила на топографската перкусия, пръстният плисиметър се поставя вертикално във второто междуребрено пространство на нивото на дясната средночелунева линия и се перкусира към гръдната кост от ясен звук до появата на тъп тон. Използвайки същата техника, перкусията се извършва на III-IV междуребрие.
2-ри начин. Тъй като положението на границите на сърдечната тъпота се влияе от височината на положението на диафрагмата, те предварително намират горната граница на чернодробната тъпавост. Пръст-плезиметърът се поставя хоризонтално в междуребреното пространство и се провежда перкусия от горе до долу по междуребреното пространство по дясната околоврудна (средно-ключична) линия. Преходът на перкусионния звук от ясно до тъп отговаря на желаната граница на черния дроб (нормално на V-то ребро). След това, пръстният плексиметър се прехвърля в едно междуребрено пространство над (до четвъртото междуребрено пространство), разположено успоредно на дясната граница на сърцето (вертикално) и продължава до перкусия в средната посока. След това перкусията се извършва на III-II междуребрено пространство.
Отместване на относителната сърдечна тъпота надясно:
- сърдечна патология - хипертрофия и дилатация на дясната камера и атриум;
- екстракардиална патология - патологично високо състояние на диафрагмата, ляво-едната хидро- или пневмоторакс, десцентно обструктивна ателектаза.
Лява граница на относителна сърдечна тъпота. Преди перкусия се извършва палпиране на апикалния импулс, който обикновено се намира в IV-V междуребрено пространство.
Спазвайки основните правила на топографската перкусия, пръстният шилометър се поставя вертикално в IV-V-то междуребрено пространство на нивото на лявата предна аксиларна линия и се удря към гръдната кост от ясен звук, докато се появи тъп тон. Използвайки същата техника, перкусията се провежда през IV-III-II междуребрените пространства.
Отместване на относителната тъпота на сърцето вляво:
- сърдечна патология - хипертрофия и дилатация на лявата камера и атриум, дясна камера (в този случай лявата камера се движи наляво в уголемено дясно);
- екстракардиална патология - патологично високо състояние на диафрагмата, дясна хидро- или пневмоторакс, лява обструктивна ателектаза.
Наблюдава се повишаване на относителната тъпота на сърцето в двете посоки при дифузно увреждане на сърдечния мускул (миокардит, дилатна кардиомиопатия).
Границите на относителната сърдечна тъпота и напречният размер на сърцето
Границите на сърцето при перкусия: нормата, причините за разширяването, изместването
Перкусия на сърцето - метод за определяне на неговите граници
Анатомичното положение на всеки орган в човешкото тяло се определя генетично и следва определени правила. Например, в по-голямата част от хората, стомахът е в лявата страна на коремната кухина, бъбреците са от страните на средната линия в ретроперитонеалното пространство, а сърцето е разположено вляво от средната линия на тялото в гръдната кухина на човека. За пълната им работа е необходима строго заемана анатомична позиция на вътрешните органи.
Лекарят по време на прегледа на пациента може да определи местоположението и границите на органа и той може да направи това с помощта на ръцете и ушите си. Такива методи на изследване се наричат перкусия (подслушване), палпиране (сондиране) и аускултация (слушане със стетоскоп).
Границите на сърцето се определят главно чрез перкусия, когато лекарят с помощта на пръстите си "удари" предната повърхност на гръдния кош и, като се фокусира върху разликата на звуците (глухи, тъпи или звъни), определя приблизителното местоположение на сърцето.
Перкусионният метод често дава възможност да се подозира диагноза дори на етапа на изследване на пациент, преди да се назначат инструментални методи на изследване, въпреки че последният все още играе доминираща роля в диагностиката на заболявания на сърдечно-съдовата система.
Перкусии - определяне на границите на сърцето (видео, фрагмент от лекцията)
Ударни - съветски образователен филм
Нормални стойности на границите на сърдечна тъпота
Обикновено човешкото сърце има конусообразна форма, сочеща под наклон надолу, и се намира в гръдната кухина отляво. От страните и на върха на сърцето е леко затворена в малки области на белите дробове, отпред - предната повърхност на гърдите, зад - органите на медиастинума, а под - диафрагмата. Малка „отворена” част на предната повърхност на сърцето се прожектира върху предната стена на гръдния кош, а само нейните граници (дясно, ляво и горно) могат да се определят чрез потупване.
граници на относителната (а) и абсолютната (б) сърдечна притъпеност
Перкусията на проекцията на белите дробове, чиято тъкан е повишена въздушна, ще бъде придружена от ясен белодробен звук, а подслушването на областта на сърцето, чийто мускул е по-плътна тъкан, е придружено от тъп звук. Определянето на границите на сърцето или сърдечната тъпота се основава на това - по време на перкусия лекарят придвижва пръстите си от ръба на предната стена на гръдния кош към центъра, а когато ясен звук се промени на глух, той отбелязва границата на тъпота.
Определете границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето:
- Границите на относителната тъпота на сърцето са разположени по периферията на проекцията на сърцето и означават ръбовете на тялото, които са леко покрити от белите дробове, и следователно звукът ще бъде по-малко глух (тъп).
- Абсолютната граница обозначава централната област на проекцията на сърцето и се формира от отворената част на предната повърхност на органа, поради което ударният звук е по-тъп (тъп).
Приблизителните стойности на границите на относителната сърдечна тъпота са нормални:
- Дясната граница се определя чрез придвижване на пръстите по четвъртото междуребрено пространство от дясната към лявата страна и обикновено се отбелязва в четвъртото междуребрено пространство по края на гръдната кост вдясно.
- Лявата граница се определя чрез придвижване на пръстите по петото междуребрено пространство вляво от гръдната кост и се отбелязва по петото междуребрено пространство 1,5–2 cm навътре от средно-ключичната линия вляво.
- Горната граница се определя чрез придвижване на пръстите от горе до долу по междуребрените пространства вляво от гръдната кост и се отбелязва по третото междуребрено пространство вляво от гръдната кост.
Дясната граница съответства на дясната камера, лявата граница на лявата камера, горната граница на лявото предсърдие. Проекцията на дясното предсърдие с помощта на перкусия е невъзможно да се определи поради анатомичното разположение на сърцето (не строго вертикално, а диагонално).
При децата границите на сърцето се променят, докато растат, и достигат стойностите на възрастен след 12 години.
Нормалните стойности в детството са:
Причини за отклонения от нормата
Фокусирайки се върху границите на относителната сърдечна тъпота, която дава представа за истинските граници на сърцето, може да се подозира увеличение в една или друга сърдечна кухина при всякакви заболявания:
- Преместване в дясно (разширяване) на дясната граница придружава миокардна хипертрофия (увеличаване) или дилатация (разширяване) на кухината на дясната камера, разширяване на горната граница - хипертрофия или разширяване на лявото предсърдие, и лява смяна - съответната патология на лявата камера. Най-често се наблюдава разширяване на лявата граница на сърдечна тъпота и най-честата болест, водеща до това, че границите на сърцето се разширяват вляво - това е артериална хипертония и получената хипертрофия на лявото сърце.
- При равномерно разширяване на границите на сърдечна тъпота на дясно и ляво, става въпрос за едновременна хипертрофия на дясната и лявата камера.
Разширенията на сърдечната кухина или миокардна хипертрофия могат да бъдат причинени от такива заболявания като вродени сърдечни дефекти (при деца), миокарден инфаркт (постинфарктна кардиосклероза), миокардит (възпаление на сърдечния мускул), дисгормонална кардиомиопатия (например поради патология на щитовидната жлеза). надбъбречни жлези), продължителна артериална хипертония. Следователно, увеличаването на границите на сърдечна тъпота може да накара лекаря да помисли за наличието на някоя от изброените болести.
В допълнение към увеличаването на границите на сърцето, причинени от патологията на миокарда, в някои случаи се наблюдава промяна в границите на тъпота, причинена от патологията на перикарда (сърце) и съседните органи - медиастинума, белодробната тъкан или черния дроб:
- Перикардитът често води до равномерно разширяване на границите на тъпота на сърцето - възпалителен процес на перикардиалните листове, придружен от натрупване на течност в перикардната кухина, понякога в достатъчно голям обем (повече от един литър).
- Едностранното разширяване на границите на сърцето към страната на лезията е придружено от ателектаза на белия дроб (колапс на невентилираната област на белодробната тъкан), а към здравата страна чрез натрупване на течност или въздух в плевралната кухина (хидроторакс, пневмоторакс).
- Преместването на дясната граница на сърцето към лявата страна е рядко, но все пак се наблюдава при тежки чернодробни увреждания (цироза), съпроводено със значително увеличаване на обема на черния дроб и изместване нагоре.
Може ли клинично да се проявят промени в границите на сърцето?
Ако лекарят идентифицира удължените или изместени граници на сърдечна тъпота при прегледа, той трябва да изясни по-подробно с пациента, ако има някои симптоми, специфични за сърдечно заболяване или съседни органи.
Така че, сърдечните заболявания се характеризират с недостиг на въздух при ходене, в покой или в хоризонтално положение, както и с подуване, локализирано на долните крайници и лицето, болка в гърдите и нарушения на сърдечния ритъм.
Белодробните заболявания се проявяват чрез кашлица и задух, а кожата става синкаво оцветяване (цианоза).
Заболяване на черния дроб може да бъде придружено от жълтеница, уголемен корем, необичайно изпражнение и подуване.
Във всеки случай разширяването или изместването на границите на сърцето не е нормално и лекарят трябва да обърне внимание на клиничните симптоми в случай, че е открил това явление при пациент, за по-нататъшно изследване.
Допълнителни методи за изследване
Най-вероятно, след откриването на разширените граници на сърдечна тъпота, лекарят ще прегледа предварително ЕКГ, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на сърцето (ехокардиография), ултразвук на вътрешните органи и щитовидната жлеза и кръвни изследвания.
Кога може да се изисква лечение?
Пряко удължените или изместени граници на сърцето не могат да бъдат лекувани. Първо, необходимо е да се идентифицира причината, която е довела до увеличаване на сърдечните участъци или до изместване на сърцето поради заболявания на съседните органи, и едва тогава да се предпише необходимото лечение.
В тези случаи може да се наложи хирургична корекция на сърдечни дефекти, коронарен байпас или коронарно стентиране, за да се предотврати повтарящ се инфаркт на миокарда, както и лекарствена терапия - диуретични, хипотензивни, ритмични и други лекарства, за да се предотврати прогресирането на увеличено сърце.
Определяне на абсолютната тъпота на сърцето
1. За да се определи правилната граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстният плетемер се поставя на дясната граница на относителната тъпавост на сърцето, успоредна на десния край на гръдната кост и, използвайки най-тихата перкусия, се движи медиално до тъп звук
2. За да се определи лявата граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстът на псимета се поставя успоредно на лявата граница на относителната тъпота на сърцето, като се отклонява малко от него и се придвижва пръстният псисиметър на вътрешността, докато се появи тъп звук.
3. За да се определи горната граница на абсолютната тъпота на сърцето, пръстовият плейметър се поставя на горната граница на относителната тъпавост на сърцето по лявата парастернална линия. Използвайки най-тихия перкусионен метод, те перкусират надолу, докато се появи тъп звук (Фиг. 25).
Абсолютната тъпота на сърцето е тази част от нея, която не е покрита от белите дробове, директно прилепва към гръдния кош и се формира от дясната камера.
1. От дясната граница на относителната тъпавост на сърцето, ние перкутираме наляво (обикновено по левия край на гръдната кост).
2. От лявата граница на относителната тъпавост на сърцето, ние перкутираме надясно (обикновено 1-2 cm вътре в левия GOTS).
3. От горната граница на относителната тъпавост на сърцето, ние перкутираме надолу (обикновено, на четвъртото ребро по парастерналната линия).
Фиг. 25. Перкусия на границите на абсолютната тъпота на сърцето (GATS)
Конфигурация на сърцето
В допълнение към дясната и лявата граници на относителната тъпота на сърцето, се прави определяне на относителната тъпавост на сърцето в дясно в 3 междуреберни пространства, вляво в 4 междуребристи пространства. Удар, докато се появи тъп звук. Точките, получени чрез перкусия, са свързани по десния и левия контур и по този начин разкриват конфигурацията на сърцето на гърдите.
Според конфигурацията на сърцето се различават редица размери на сърцето (фиг. 26):
1. MD - от десния контур на сърцето в 4-тото междуребрено пространство до предната средна линия. Обикновено този размер е 3-4 cm.
2. МС - от левия контур на сърцето в 5-тото междуребрено пространство до предната средна линия. Обикновено този размер е 8-9 cm.
3. Диаметърът на сърцето е сумата от MD + MS. Обикновено този размер е 11-13 cm.
4. L - надлъжен (дълъг), от десния контур на сърцето в 3 междуребрено пространство до лявата граница на относителната тъпота в 5 междуребрено пространство. Обикновено този размер е 13-15 cm.
5. Q - наклонен размер (quercus), от горната граница до дясната граница на относителната тъпота на сърцето. Обикновено този размер е 9-11 cm.
6. АО - съдово снопче, от дясно към левия контур на сърцето във второто междуребрено пространство. Обикновено този размер е 5-6 cm.
Тези размери на сърцето са типични за нормостенни с нормално състояние на диафрагмата. Не забравяйте, че определено лице не може да променя размера си и следователно цифрата може да бъде само една.
Фиг. 26. Размер на сърцето
L - надлъжна (13–15 cm), MD + MS - широчина (11–13 cm);
Q - коси размер (9-11 cm); АО - съдов сноп (5-6 cm).
Различават се следните патологични конфигурации на сърцето (фиг. 27).
Митрална конфигурация на сърцето № 1 - разширяване на левия стол, дясна камера с митрална стеноза.
Митралната конфигурация № 2 - сърцето (с недостатъчност на митралната клапа) се увеличава нагоре, ляво и дясно, MD, Q, вероятно, диаметър, надлъжно, увеличаване. Определящата в митралната конфигурация е увеличаването на горната граница на сърцето поради лявото предсърдие и наклонения размер на сърцето. Рентгенолози в това отношение, има концепция за изгладени "талията" на сърцето.
Фиг. 27. Патологични промени на сърцето:
а е норма; b - митрална I; в - митрален II; г - аортна,
г - "сърце на бик"; e - форма на капана
Аортна конфигурация на сърцето е изолирано разширение на лявата камера с аортна болест на сърцето, хипертония. Това увеличава лявата граница на относителната тъпота на сърцето, размери MS, L. Рентгенолози наричат такова сърце „седна патица“, „обувка“, а „талията“ на сърцето не е загладена.
"Сърцето на бика" - рязко изместване на границите на сърцето във всички посоки, настъпва при напреднали случаи на сърдечно-съдови заболявания.
"Трапецовидна" конфигурация, или "покрив с комин" - в присъствието на течност в перикардната кухина. Под „покрив“ се разбира разширен контур на сърцето, а „комин“ е непроменен съдов сноп.
Отместване на относителната тъпавост на сърцето вдясно, увеличаване на MD - с разширяване на дясното предсърдие или дясна камера.
Отместване на относителната тъпавост на сърцето вляво, увеличаване на МС, L - по време на дилатацията и хипертрофията на лявата камера, понякога със значително увеличение на дясната камера.
Отместване на относителната тъпота на сърцето нагоре, увеличаване на Q - със значително увеличение в лявото предсърдие.
Повишаване на напречния размер на относителната тъпавост на сърцето с хиперстеничен тип тяло, с високо положение на диафрагмата: по време на бременност, метеоризъм и асцит.
Наблюдава се намаление на напречния размер на относителната мътност на сърцето при астеничен тип тяло, с пропускане на диафрагмата: с висцероптоза, емфизем на белите дробове. Такова сърце се нарича окачване или капене.
Разширяване на тъпотата в областта на съдовия сноп, увеличаване на АО при експанзия (аневризма) на аортата, разширяване на белодробната артерия. Увеличаването на АО може да бъде свързано и с екстракардиални причини - тумор на медиастинума.
19. Абсолютна тъпота на сърцето: понятие, метод на определяне. Границите на абсолютната тъпота на сърцето са нормални. Промени в границите на абсолютната тъпота на сърцето при патология.
Абсолютната тъпота на сърцето е област на сърцето, която плътно прилепва към гръдната стена и не е покрита с белодробна тъкан, затова перкусията се определя от абсолютно тъп звук. За да се определи абсолютната тъпота на сърцето, се прилага методът на тиха перкусия. Границите на абсолютната тъпота на сърцето се определят въз основа на границите на относителната тъпота. За същите референтни точки продължават да перкутират тъп звук. Границата се определя от ръба на пръста, изправен пред по-ясен звук. За удобство границата може да бъде маркирана с лесно миещо се мастило. Дясната граница съответства на левия край на гръдната кост. Лявата граница се намира на 2 см навътре от границата на относителната тъпавост на сърцето, т.е. на 4 см от лявата линия на средната ключица. Горната граница на абсолютната тъпота на сърцето се намира на IV реброто.
Таблица 3.2 Струтински (промяна в относителната и абсолютна тъпота на сърцето)
20. Инспекция и палпиране на сърцето. Апикален импулс на сърцето, метод за неговото откриване. Характеристики на апикалния импулс в здравето и болестите. Сърдечен импулс, клиничното значение на неговото откриване. Треперене в сърцето („котешко мъркане“), клинично значение.
С помощта на инспекцията може да се установи така наречената сърдечна гърбица (гръдна пролузия), която се развива като резултат от вродени или придобити сърдечни дефекти в детска възраст, т.е. когато хрущялната осификация все още не е настъпила.
Ритмично възникващ синхронно с активността на сърцето, изпъкването на ограничена част от гръдния кош в областта на своя връх се нарича апикален импулс. Тя се причинява от удар на върха на сърцето, със свиване на гръдната стена.
Ако в областта на сърцето се наблюдава ритмично свиване на гърдите, вместо изпъкване, се казва, че те имат отрицателен апикален импулс. Наблюдава се при сраствания на париеталните и висцералните листове на перикарда в случай на облитерация или адхезия на последния с прилежащи органи.
Ако зоната на апикалния импулс на тънки хора се намира срещу реброто, импулсът е незабележим; отбелязва се само систолично отклонение (леко надясно и над обичайната локализация на апикалния импулс) на съседни участъци на гръдната стена, което може да се сбърка с отрицателен апикален импулс (лъжлив отрицателен импулс). Причината за това може да бъде намаляване на обема и отделянето от предната гръдна стена на лявата камера при неговото свиване, както и разширяване на дясната камера, която заедно с дясното предсърдие изтласква тясна ивица от лявата камера. В резултат на това върхът на сърцето не достига до гръдната стена и вместо изпъкване на последната може да се види в областта IV - V междуребрено пространство близо до левия край на гръдната кост.
Палпацията на сърдечната област дава възможност по-добре да се характеризира апикалният импулс на сърцето, да се открие сърдечния импулс, да се оцени видимата пулсация или да се открие, разкрие треперенето на гръдния кош (симптом на “котешко мъркане”).
За да се определи апикалният импулс на сърцето, дясната ръка с палмарната повърхност се поставя върху лявата половина на гръдния кош на пациента в областта от коремната линия до предната аксиларна област между III и IV ребра (за жените лявата млечна жлеза се премества нагоре и надясно). В този случай основата на ръката трябва да се обърне към гръдната кост. Първо, определете натиска с цялата длан, след това, без да вдигате ръката, с пулпа на крайната фаланга на пръста, поставен перпендикулярно на повърхността на гърдите.
При палпация обърнете внимание на местоположението, разпространението, височината и устойчивостта на апикалния импулс.
Обикновено апикалният импулс се намира във V междуребреното пространство на разстояние 1-1.5 cm медиално от лявата средно-ключична линия. Преместването може да предизвика повишаване на налягането в коремната кухина, което води до увеличаване на положението на диафрагмата (по време на бременност, асцит, газове, тумори и др.). В такива случаи натискането се движи нагоре и наляво, докато сърцето се обръща нагоре и наляво, заемайки хоризонтално положение. Когато диафрагмата стои ниско поради намаляване на налягането в коремната кухина (при загуба на тегло, висцероптоза, емфизем и др.), Апикалният импулс се измества надолу и навътре (надясно), тъй като сърцето се обръща надясно и надолу и заема по-вертикално положение.
Сърдечният импулс е осезаем по цялата палмарна повърхност на ръката и се усеща като сътресение в областта на гръдния кош в областта на абсолютната тъпота на сърцето (IV - V междуребрено пространство вляво от гръдната кост). Силен сърдечен импулс показва значителна дясна вентрикуларна хипертрофия.
Симптомът на котешко мъркане е от голямо диагностично значение: треперенето на гръдния кош прилича на мъркане на котка, когато я гали. Той се образува с бързото преминаване на кръвта през стеснения отвор, което води до неговите вихрови движения, които се предават през сърдечния мускул на повърхността на гърдите. За да го идентифицирате, трябва да сложите ръката си на местата на гръдния кош, където е обичайно да слушате сърцето. Чувството на котешко месо, определено по време на диастола на върха на сърцето, е характерен признак на митрална стеноза, по време на систола на аортата - аортна стеноза, на белодробната артерия - стеноза на белодробната артерия или неразрез на боталния (артериален) канал.
Определяне на границите на абсолютната тъпота на сърцето
Десната граница на абсолютната тъпота се определя след определяне на правилната граница на относителната тъпота на сърцето. Манометърът се поставя вертикално в четвъртото междуребрено пространство на границата на относителната тъпавост и го придвижва наляво от скучния звук, докато се появи тъп звук (използвайте най-тихата перкусия). Ударният удар се прилага върху дисталната ноктична фаланга на пръста на псисиметъра.
Обърнете внимание! Обикновено дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето се намира на левия край на гръдната кост.
Лявата граница на абсолютната тъпота се определя след определяне на лявата граница на относителната тъпота на сърцето. Плесиметричният пръст е инсталиран в 5-тото междуребрено пространство на лявата граница на относителната тъпота и се премества навътре, докато се появи тъп звук (използвайки най-тихата перкусия).
Не забравяйте! Обикновено лявата граница на абсолютната глупост се намира 1-2 cm навътре от границата на относителната глупост.
За да се определи горната граница на абсолютната тъпота, първо се определя горната граница на относителната тъпота на сърцето. След това пръстният псисиметър се поставя в горната граница на относителната тъпавост и го придвижва надолу (от 3 междуребрените пространства) между стерналните и парастерналните линии, докато перкусионният звук стане тъп.
Обърнете внимание! Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на сърцето се намира на нивото на долния край на хрущяла 4 ребра.
Наблюдава се повишаване на абсолютната тъпота на сърцето при здрави хора с високо положение на диафрагмата (при хиперстеника, с газове, асцит и бременност). В момента на дълбоко издишване, когато горната част на тялото се накланя напред, външните ръбове на белите дробове се изместват навън, което увеличава зоната на абсолютна тъпота на сърцето. Промени като пневмосклероза, обструктивна ателектаза, сраствания водят до увеличаване на абсолютната тъпота на сърцето поради изместването на нейните граници към лезията. В присъствието на течност или газ в плевралната кухина, границите на абсолютната тъпота на сърцето се изместват в посока, противоположна на лезията. Увеличаването на границите на абсолютната тъпота на сърцето може да се дължи и на остра хипертрофия и дилатация на дясната камера, както и когато сърцето се движи напред, например с тумор на задния медиастинум.
Намаляване на абсолютната тъпота на сърцето при физиологични условия се открива с дълбок дъх. Екстракардиалните причини за намаляване на абсолютната тъпота на сърцето включват белодробен емфизем, пристъп на бронхиална астма, ниско състояние на диафрагмата (планхоптоза, при астенични пациенти).
Определяне на границите на съдовия сноп
Съдовият сноп се формира от дясната страна на горната вена кава и аортната дъга, от лявата - белодробната артерия и част от аортната арка. Границите на васкуларния сноп се определят във второто междуребрено пространство чрез тиха перкусия. Племеметърът се поставя във второто междуребрено пространство отдясно по средата на клавикуларната линия, успоредно на очакваната тъпота и постепенно я придвижва до гръдната кост, докато се появи тъп звук (фигура 6). Границата е маркирана отстрани на пръста, обърнат към чистия звук. Перкусията отляво се прави по същия начин. Обикновено, вдясно, границата на съдовия сноп преминава по десния край на гръдната кост, вляво - по левия край на гръдната кост.
Фигура 6.
Обикновено размерът на съдовия сноп е 5-6 cm.
Разширяване на тъпотата на съдовия сноп може да се наблюдава при медиастинални тумори, разширяване на тимусната жлеза, набръчкване на краищата на белите дробове, ателектаза на горния лоб на белите дробове. Повишаване на тъпотата във второто междуребрено пространство надясно се осъществява по време на аневризма на възходящата аорта (при хипертония, атеросклероза, сифилитичен мезаоортит), вляво - когато устната на белодробната артерия се разширява (дефекти на митралната клапа).
Съдово изследване
Лекарите от древността обръщат голямо внимание на изучаването на пулса, като му придават голяма диагностична стойност, в Китай това е наука, чието обучение отнема десетилетие, а диагнозата се поставя единствено въз основа на изследването на пулса. Авицена, в канона на медицината, също отбелязва различни промени в свойствата на пулса, по-специално: "Неравномерен пулс, който излиза извън границите на неравномерност по отношение на голяма и малка величина, скорост и бавност, показва всеки вид прекъсване."
Научната основа за изследване на пулса, получена след откриването на кръвообращението от Harvey. В момента изследването на пулса не е загубило своята диагностична стойност, това е, което практикуващият прави всеки ден. Всъщност това изследване се провежда за всеки пациент.
Пулсът е периодично колебание в обема на кръвоносните съдове, свързано с динамиката на кръвоснабдяването и налягането в тях по време на един сърдечен цикъл.
В противен случай тя е периодична, съответстваща на систолата на разширяването на сърцето, а след това и на срутването на съдовете.
Има:
1. Артериален пулс
3. Капилярния импулс
Произходът на пулса е свързан с цикличната активност на сърцето. Систоличният кръвен обем, попадащ в аортата от лявата камера, води до разтягане на началната му част, увеличаване на налягането в него, което намалява в диастола. Колебанията на налягането се разпространяват по протежение на аортата и нейните клони под формата на вълни, разтягащи нейните стени. Разпространението на пулсовата вълна се свързва със способността на стените на артериите да се разтягат и сгъстяват. Скоростта на разпространение на импулсната вълна варира от 4 до 13 m / s. По време на систола притока на кръв се ускорява, диастолата се забавя. Амплитудата на осцилациите и формата на импулсната вълна се променят, когато тя се движи от центъра към периферията. Пулсиращият характер на кръвния поток е важен за регулирането на кръвообращението като цяло. Честотата и амплитудата на пулсацията влияят върху съдовия тонус, както чрез директно механично въздействие върху гладката мускулатура на съдовата стена, така и чрез аферентни импулси от барорецепторните зони.
Импулсни изследователски методи:
При здрави хора в покой, инспекцията не предоставя съществена информация за естеството на пулса. При хора с астенично физическо състояние пулсацията на каротидните артерии и пулсацията на предаване в югуларната ямка могат да бъдат забележими. Пулсът на каротидните и периферните артерии често става видим:
Нормално:
· С физически или емоционален стрес
В патологията:
1. При недостатъчност на аортната клапа (пулсация на каротидните сънни артерии);
2. С треска;
4. При тиреотоксикоза.
Палпацията е основният метод за изследване на артериалния пулс.
Места за определяне на импулса:
1. Темпорална артерия
2. Каротидна артерия
3. Брахиална артерия
4. Аксиларна артерия
5. Радиална артерия
6. Subclavian артерия
7. Заден крак на артерията
8. Бедрена артерия
9. Поплитална артерия
10. Задната тибиална артерия
При палпационно определяне на ретростерналната (ретростернална) пулсация (Фиг. 7), дланта на дясната ръка се поставя надлъжно върху гръдната кост, крайната фаланга на средния пръст се вкарва в югуларната ямка и се усеща. Пациентът трябва да понижи главата си и да вдигне раменете си. При наличие на ретростернална аортна пулсация в югуларната ямка, ритмичните сътресения, синхронни с пулса, са осезаеми отдолу нагоре. Ретростерналната пулсация е най-изразена при аневризма на аортната дъга или атеросклеротичните му лезии, както и при хипертония и недостатъчност на аортната клапа. В допълнение, ретростерналната пулсация, причинена от повишен сърдечен дебит, не е рядкост при тиреотоксикоза и невроциркулаторна дистония.
Палпация на периферната артерия:
Палпацията на периферните артерии дава възможност да се идентифицира, на първо място, нарушение на тяхната проходимост. В същото време се палпират и двете артерии със същото име. За тази цел върховете на индекса, средния и пръстеновидния пръст са разположени успоредно на хода на артерията на мястото на нейната типична локализация. На първо място се сравнява пулсовото запълване от двете страни, след което се определя състоянието на съдовата стена, наличието на болка и възпалителни промени в кожата над съда. Първоначално са засегнати темпоралните артерии (Фиг. 8 а). Изкривяването на пулсиращата темпорална артерия, удебеляването на неговата стена (симптом на "червей") е характерно за атеросклерозата.
Каротидна артерия (добре палпира върху вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на горния тироиден хрущял) (фиг.8b). Изследването на пулса на каротидните артерии трябва да се извършва внимателно, редуващо се, започвайки с лек натиск върху артериалната стена, поради риска от каротиден рефлекс, който може да доведе до остро забавяне на сърдечната активност до неговото спиране и значително намаляване на кръвното налягане. Клинично се проявява със замаяност, припадък, гърчове (синдром на каротидния синус).
Палатираната артерия се палпира в средната мускулатура на бицепсовия мускул на рамото директно над язвената врата с протегната ръка (Фиг.9а).
Аксиларната артерия се палпира в подмишницата на главата на раменната кост, като ръката се държи на хоризонтално ниво (Фиг.9 б).
Субкловирната артерия се открива директно над ключицата на външния ръб на спермусовия мускул или в страничната субклонна ямка.
Изследването на пулса в артериите на задната част на стъпалото също има значение Изчезването на усещането за пулсация в тази артерия е един от важните признаци на облитериращ ендартериит, който по-късно може да доведе до гангрена на долния крайник. Тя се палпира върху гръбната част на крака в проксималната част I на междуплоскостното пространство.
Бедрената артерия (Фиг. 10b) е лесно палпируема в областта на слабините, тя е по-лесна с прав хип с лек завой навън.
Пулсът на подколенната артерия (фиг. 10 а) се усеща в подколенната ямка в положението на пациента, лежащ на стомаха, със сгънати под прав ъгъл крака в коленните стави.
Задната тибиална артерия се палпира по задния край на медиалния глезен.
Фигура 7.
Фигура 8.
Фигура 9.
Фигура 10.
Фигура 10.
Палпирането на артериите позволява да се определят следните свойства на пулса:
1. Равенство (еднаквост)
4. Състояние на еластичността на съдовата стена
5. Импулсно напрежение
6. Запълване на пулса
7. Пулсов дефицит
8. Пулсово количество
Изследване на пулса върху радиалната артерия:
Методология на изследването: Обикновено пулсът се определя от усещането на радиалната артерия в долната част на радиалната кост между неговия стилоиден процес и сухожилието на вътрешния радиален мускул. Това се извършва с върховете на 2,3,4 пръста на ръката на изследователя. Пулсът на дясната ръка на пациента се определя с лявата ръка и от лявата ръка с дясната ръка. Ръцете на пациента в изследването на пулса трябва да бъдат отпуснати и да бъдат на нивото на сърцето. След откриването на радиалната артерия тя леко се притиска към костта и след това пулсът на пулса се усеща ясно (Фигура 11).
Фигура 11.
Същият импулс:
Палпирането на пулса започва с дефинирането на един и същ пулс на двете ръце. Обикновено импулсът е същият (p. Aequalis). Ако е така, от една страна се извършват допълнителни изследвания. При определени условия пулсът става различен (р. Differens). Различни патологични процеси могат да деформират артериален съд в пътя на разпространение на импулсна вълна, което води до едностранно намаляване на силата на удара, със или без едновременното му забавяне.
Причини за различен импулс:
1. Едностранни аномалии на структурата и местоположението на съдовете по периферията
2. Компресия на артериите от тумори, белези, увеличени лимфни възли
3. Аневризма на аортата
4. Медиастинални тумори
5. ретростернална гуша;
6. Митрална стеноза (в нарушение на притока на кръв през стеснен ляв атриовентрикуларен отвор, настъпва хипертрофия, а след това дилатация на лявото предсърдие. Увеличеното ляво предсърдие изстисква лявата подклетъчна артерия, а лявата - много по-малка (Попов симптом).
При наличието на различен импулс, по-нататъшното изследване на неговите характеристики се извършва от страната, където се определя по-ясно импулса.
Пулсов ритъм:
Метод на определяне: За да се установи ритъма на пулса 2, 3, 4, пръстите на палпиращата ръка се поставят върху радиалната артерия, а палецът е върху предната повърхност на предмишницата на задната страна. Правилният пулсов ритъм се определя от редуването на пулсовите удари, следвани един след друг на равни интервали от време (р. Regularis) и с еднакви амплитуди - равномерни (евритмични) импулси. Различни видове отклонения от това се наричат аритмии, а пулсът - името на аритмичния (p. Irregularis), пулсовите вълни стават различни по размер - нееднороден (р. Inaequalis) импулс. Тази особеност на пулса, по-специално, включва променливия пулс, наблюдаван със значително изчерпване на контрактилната функция на миокарда - p. alternans, който се състои в редуването на относително големи импулсни удари с лошо забележим и считан прогностичен неблагоприятен симптом.
Някои видове аритмии лесно се улавят при палпация:
1. Дихателна аритмия, при която пулсът се ускорява, когато вдишвате и забавя издишването. Когато задържате дъха, пулсът става ритмичен.
2. Вентрикуларни преждевременни удари, при които се усещат извънредни пулсови вълни, които са по-малки по съдържание, след което е възможно последващата импулсна вълна да се забави за достатъчно дълъг период от време (компенсаторна пауза).
3. Предсърдно екстрасистола, в която има извънредни (допълнителни) пулсови удари, заместващи компенсаторната пауза.
4. Пароксизмална тахикардия, която винаги започва внезапно под формата на атака и също завършва внезапно. Атаката може да продължи от няколко секунди до няколко часа. В същото време пулсът достига честота до 200 или повече удара в минута.
5. Атриовентрикуларният сърдечен блок обикновено се характеризира с факта, че броят на ударите в минута е намален. От синусовата брадикардия пулсът по време на сърдечния блок е различен, тъй като често е по-малко от 40 за 1 минута, което синусовите аритмии почти никога не дават. В случай на непълен атриовентрикуларен блок е характерно периодичното отпадане на пулсовите удари, което може да последва с определена закономерност и е свързано с наличието на т.нар. периоди Венкебах-Самойлов. Въпреки това, всички гореописани нарушения на пулсовия ритъм могат да бъдат правилно интерпретирани само след електрокардиографско изследване, което помага да се установи точната природа на нарушението на ритъма.
Пулсова честота:
Пулсът се пресмята на радиалната артерия за 15 или 30 секунди, ако пулсът е ритмичен и за 1 минута, ако е аритмичен. Обикновено, сърдечната честота 60-80 за 1 минута. Но в много отношения този критерий зависи от възрастта, пола, височината. При новородените пулсът достига 140 удара за 1 минута. Честотата на пулса е по-голяма, колкото пациентът е по-висок. При същия пациент, в зависимост от времето на хранене, движенията, дълбочината на дихателните движения, емоционалното състояние, позицията на тялото, честотата на пулса се променя непрекъснато.
Често се нарича пулс с честота над 80 за 1 минута (тахисфигмия)
(стр. честоти). С намаляване на пулса по-малко от 60 за 1 минута (брадицефмия), пулсът се нарича рядък (р. Rarus).
Често възниква пулс:
Нормално:
- С физически и емоционален стрес;
В патологията:
1. със синусова тахикардия;
2. със сърдечна недостатъчност;
3. при понижаване на кръвното налягане;
5. с тиреотоксикоза;
6. с пароксизмална тахикардия;
7. с опиянение;
8. с болка;
9. при повишена температура (повишаване на температурата с 1 градус)
пулс 8-10 удара за 1 минута).
При коремен тиф, туберкулозен менингит, пулса при значително повишена температура се ускорява леко, пулсът изостава от температурната характеристика на тези заболявания. Обратно, при перитонит, дифтерия, милиардна туберкулоза, ендомиокардит, честотата на пулса е далеч по-напред от често умерена треска.
Налице е рядък пулс (р. Рарус):
Нормално:
2. атлети;
3. с отрицателни емоции
В патологията:
1. по време на блокада на сърдечната проводимост;
2. с намаляване на функцията на щитовидната жлеза;
3. с повишено вътречерепно налягане;
4. с хипербилирубинемия (механична и паренхимна жълтеница).
Понякога брадикардия се появява в началото на остър менингит, с болка, шок, с бързо повишаване на кръвното налягане по време на остър нефрит, след бързо отстраняване на големи количества течност от плевралната или коремната кухина, с припадък, с повишено вътречерепно налягане.
Дефицит на пулса:
Импулсният дефицит (p. Dtficiens) е несъответствие между броя на сърдечните удари и броя на пулсовите вълни в периферията. Определя се чрез палпационно-аускултационен метод.
Има два метода за неговото определяне:
1-ви метод: ако изследването се извършва от 1 човек: гнездото на фонендоскопа се поставя на върха на сърцето, за да се преброи броят на систоличните сърдечни удари, а другата страна определя пулса върху радиалната артерия. В рамките на 1 минута се преброяват сърдечните удари, които не са реализирани в пулсова вълна на радиалната артерия.
Втори метод: Проучването се извършва от двама души: в този случай се изчислява броят на сърдечните удари за 1 минута, а в другия - импулсът по едно и също време. След това изчислете разликата между тях.